關(guān)于以為工傷的常用申請(qǐng)書(shū)范文

　　導(dǎo)語(yǔ)：在我們工作生活中，難免會(huì)有意外受傷的情況，這時(shí)候我們就需要通過(guò)工傷裁決申請(qǐng)，來(lái)維護(hù)我們自己的權(quán)益!下面是小編為大家準(zhǔn)備的例文，歡迎閱讀，僅供參考，更多相關(guān)的知識(shí)，請(qǐng)關(guān)注文書(shū)幫的欄目!

　　精選的優(yōu)秀例文1：

　　申請(qǐng)人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號(hào)5130211966107256543，住龍巖市新羅區(qū)隔口村。

　　被申請(qǐng)人：龍巖市**造紙有限公司，住所地龍巖市新羅區(qū)**村。 法定代表人： 涂** ，總經(jīng)理，電話：2340969

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人賠付申請(qǐng)人因工受傷的工傷保險(xiǎn)待遇43686.52 元。

　　事實(shí)和理由：

　　2010年3月1 日，申請(qǐng)人開(kāi)始在被申請(qǐng)人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為1800元。2011年3月3日，申請(qǐng)人在作業(yè)過(guò)程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內(nèi)固定術(shù)，住院至2011年4月1日。申請(qǐng)人住院期間的醫(yī)療費(fèi)已由被申請(qǐng)人支付。經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請(qǐng)人傷殘程度為九級(jí)，取內(nèi)固定物的費(fèi)用評(píng)定為7000元。2011年10月2日，申請(qǐng)人在龍巖市第二醫(yī)院門(mén)診復(fù)查，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)673.48元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)賠付申請(qǐng)人因工受傷的醫(yī)療費(fèi)673.48元、取固定物的費(fèi)用7000元、鑒定費(fèi)1300元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 580元、交通費(fèi)200 元、一次性傷殘補(bǔ)助金16200元(1800元/月×9個(gè)月)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 19080元【(76.5-50)×0.4個(gè)月×1800元/月】，合計(jì)43686.52元。 申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人無(wú)法達(dá)成賠償協(xié)議。無(wú)奈，申請(qǐng)人提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

　　此致

　　龍巖市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　二0一一年十月九日

　　精選的優(yōu)秀例文2：

　　申訴人：____________，身份證號(hào)：_____________________________，住址：______省(市)_______市(區(qū))_______路(街)_______號(hào)。

　　被訴人：_____________(用人單位全稱(chēng))，法定代表人：____________，地址：____________省(市)_________市(區(qū))__________路(街)____________號(hào)。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫(xiě))。

　　二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

　　………………(其他申訴要求)

　　N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果(敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。

　　此致

　　××省(市)××市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　_________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書(shū)證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)

　　--------

　　申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)，電話：

　　被申請(qǐng)人：襄樊市XX公司(要求寫(xiě)全稱(chēng)，不可錯(cuò)一字)。

　　住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)。

　　法定代表人：XXX，系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠長(zhǎng)，經(jīng)理等)。

　　郵政編碼：XXXXXX

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求裁決撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;

　　2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

　　3、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)

　　事實(shí)和理由：

　　我從2005年3月到商場(chǎng)上班，公司沒(méi)給我們?nèi)魏胃＠�。直�?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開(kāi)始辦理社會(huì)保險(xiǎn)。可直到現(xiàn)在都沒(méi)有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說(shuō)我的理由不對(duì)。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了

　　此致!

　　XX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：張三(簽名)

　　X年X月X日