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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案范文（通用19篇）
為了保障事情或工作順利、圓滿進行，通常會被要求事先制定方案，方案是闡明具體行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的企劃案。制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 1
為加強醫(yī)療廢物管理，防止醫(yī)療廢物產(chǎn)生、收集、運送、處置等環(huán)節(jié)的壞境污染，保障人民群眾和環(huán)境安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》等規(guī)定，制定本實施方案，請各村衛(wèi)生室或各科室認真遵照執(zhí)行。
一、高度重視，加強領導
醫(yī)療廢物屬于危險廢物，具有感染性、毒性及其他危害性，若不重視，管理不到位、處置不當，流行社會及環(huán)境，不僅會造成環(huán)境危害，而且會成為疾病傳播的重要傳染源。為進一步加強我鎮(zhèn)醫(yī)療廢物的收集、轉運、處置等環(huán)節(jié)的管理，經(jīng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院會議研究決定，成立大灣鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療廢物管理領導小組。
組長：
副組長：
成員：
職責：負責建立健醫(yī)療廢物管理各項規(guī)章制度、應急預案、工作流程，人員管理，負責醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的上報工作，負責醫(yī)療廢物分類收集、轉運、暫存及處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生個人安全防護、技術指導、業(yè)務培訓以及監(jiān)督檢查工作。
二、落實責任，規(guī)范管理
�。ㄒ唬┚C合管理
各村衛(wèi)生室及各科室要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》等有關要求，建立健全各項管理規(guī)章制度，明確專（兼）職人員負責醫(yī)療廢物收集、暫存、轉運等管理工作，建立管理臺賬，做好臺帳、轉移聯(lián)單、運送等記錄與交接，確保各項工作落到實處。臺帳、轉移聯(lián)單等所有資料必須至少保存三年。
�。ǘ┽t(yī)療廢物分類收集與暫存管理
各村衛(wèi)生室及各科室嚴格按照感染性、損傷性、藥物性、化學性、病理性五類醫(yī)療廢物分類收集，購置和修建使用符合相關要求的醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器、內(nèi)部轉運工具、暫存場所（暫存間、暫存柜或周轉箱）等。暫存時間原則上不得超過1周。
（三）醫(yī)療廢物安全轉運與處置管理
各村衛(wèi)生室及各科室產(chǎn)生的`醫(yī)療廢物均由我院與簽約的固原市惠眾廢棄物綜合處理公司轉運處置，不得私自處置。衛(wèi)生院負責接收各村衛(wèi)生室及各科室所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，集中交由惠眾廢棄物處理公司；衛(wèi)生院各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物轉運至暫存間暫存；各村衛(wèi)生室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物安全轉運至衛(wèi)生院。各醫(yī)療機構轉運原則上1周/次，各轉運環(huán)節(jié)均須做好交接及相關記錄。
�。ㄋ模┽t(yī)療廢物處置人員的技能及職業(yè)防護
1、專業(yè)技能
認真履行崗位的職責，掌握醫(yī)療廢物有關衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度，了解醫(yī)療廢物對環(huán)境和健康的危害性，熟悉醫(yī)療廢物分類包裝標識、裝卸、搬運醫(yī)療廢物容器（包裝袋、利器盒等）、周轉箱（桶）的正確操作程序，一旦發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故，采取相應的應急措施，并及時報告。
2、職業(yè)防護
在醫(yī)療廢物處置（收集、轉運等）過程中，堅持使用個人衛(wèi)生防護用品，如：防護手套、口罩、工作服、靴等。堅持崗前、離崗體檢，在崗期間體檢2年/次，必要時進行預防性免疫接種。
三、醫(yī)療廢物處置登記及報表
1、各村衛(wèi)生室及各科室應當對醫(yī)療廢物進行登記，即：填寫《醫(yī)療廢物管理臺帳》，內(nèi)容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量（重量）、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名。衛(wèi)生院接收轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物應單獨建立《醫(yī)療廢物管理臺帳》。
2、衛(wèi)生院對本單位及接收的醫(yī)療廢物交由惠眾廢棄物處理公司上門收運車輛時，如實填寫《危險廢物轉移聯(lián)單》（醫(yī)療廢物專用）、《醫(yī)療廢物運送記錄卡》。
四、嚴格管理，加強監(jiān)督
醫(yī)療廢物管理領導小組定期或不定期對各醫(yī)療機構或科室進行醫(yī)療廢物管理檢查與指導，每年不少于2次。對于不按規(guī)定進行分類收集、暫存、轉運、處置醫(yī)療廢物的違法行為，將依法嚴處。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 2
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的`醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制
�、侨夅t(yī)師負責制及查房制度
�、刃g前討論及手術審批制度
�、舍t(yī)囑制度
�、蕰\制度
�、酥蛋嘀贫�
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
�、蠘I(yè)務學習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內(nèi)容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
(1)各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
(2)職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
(4)院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
(2)、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
(4)、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 3
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案。
一、 醫(yī)療方面
醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 門診病歷書寫要求：
(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫(yī)師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門診處方書寫要求
(1)字跡清楚
(2)地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢
(4)藥名劑量及用法準確無誤
(5)須有sig并清楚無連筆
(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書寫要求
(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的'病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、 臨床各科室間應建立會診制度，會診醫(yī)師應具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。
8、 急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫(yī)師規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班醫(yī)師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班醫(yī)師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、 值班醫(yī)師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班醫(yī)師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。
二、 藥房、藥庫
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發(fā)藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個人負擔。
3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價力求準確，誤差不大于0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、 護理方面
護理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴格按省《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄、交班報告。
2、 醫(yī)德醫(yī)風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、 查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。
以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。
值班護士規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。
四、 醫(yī)技科室
1、 對醫(yī)療設備專人負責，定期保養(yǎng)，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據(jù)損害價值賠償。
2、 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 4
醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。針對我院婦產(chǎn)科重點科室現(xiàn)制定出以下管理方案：
1、自覺履行好崗位職責。
必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經(jīng)常開展履職教育。
2、抓好婦產(chǎn)科質量管理：
科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題�？浦魅�、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。
�、�、抓好查對工作。
�、�、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。
�、伞⒆ズ眉本人幤返�。
⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。
�、恕⒆龊貌v書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
�、�、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。
�、�、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。
醫(yī)療質量控制的職責：
�。�1）上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的`督促檢查與整改。
�。�2）科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。
�。�3）科主任對科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。
醫(yī)療質控的方法：
�。�1）上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。
（2）科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。
�。�3）科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。
�。�4）檢查是質量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。
�。�5）采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。
�。�6）嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。
�。�7）環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。
不合格醫(yī)療服務的處理：
�。�1）醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。
�。�2）不合格醫(yī)療服務處理程序：
�、倏浦魅�、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。
科主任檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。
�、趯Σ缓细襻t(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。
③科主任對臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。
�、軐Σ缓细襻t(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。
�、菘浦魅萎斒盏讲T投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由科主任追蹤。
�、藁颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 5
為貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計局關于《安康市醫(yī)療質量提升行動工作方案》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質量提升行動，現(xiàn)結合實際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時間，在全院實施醫(yī)療質量提升行動，逐步完善醫(yī)療質量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進一步落實，醫(yī)療質量管理措施有效實施，醫(yī)療服務監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內(nèi)容
�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)療質量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫(yī)務人員、醫(yī)療設備設施、醫(yī)療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質量安全及醫(yī)療風險的管控制度。
�。ǘ┻M一步健全醫(yī)療質量管理組織。落實醫(yī)療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質量管理第一責任人的責任；醫(yī)療質量管理科、醫(yī)療質量管理委員會，各科室醫(yī)療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。
�。ㄈ┻M一步健全質量控制組織。健全醫(yī)療質量管理、護理質量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機構開展質量控制，發(fā)揮縣級質控中心作用，督促其開展業(yè)務培訓、檢查指導，不斷提升醫(yī)療質量。
�。ㄋ模┻M一步加強醫(yī)療質量管理信息化建設，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監(jiān)管網(wǎng)絡平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)療質量指標及關鍵數(shù)據(jù)的實時抓取、網(wǎng)絡報告和預警，并將質量監(jiān)管貫穿整個醫(yī)療過程。
�。ㄎ澹⿵娀t(yī)療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫(yī)療質量教育，不斷加強相關法律法規(guī)及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫(yī)務人員的醫(yī)療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業(yè)人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫(yī)務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫(yī)療質量，保障安全。
三、重點工作
�。ㄒ唬┓夺t(yī)療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實各項醫(yī)療質量和醫(yī)療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續(xù)堅持首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩屯|化醫(yī)療管理。
2、認真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規(guī)程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的'發(fā)生。
3、加強重點環(huán)節(jié)質量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫(yī)療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。
4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創(chuàng)建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確�；颊哚t(yī)療安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責、重點監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫(yī)務人員的資質和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術、會診等權限。要規(guī)范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。
6、強化醫(yī)療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開展專項活動。一開展以衛(wèi)生政策學習考核、醫(yī)療護理技術操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務人員服務能力和水平。二每月開展醫(yī)療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。
�。ǘ┳龊铆h(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生
1、各科室認真貫落實好醫(yī)院感染管理相關制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標進購、醫(yī)療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。
2、建立對醫(yī)院感染重點部、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫(yī)學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫(yī)療風險高的科室和部門的風險防力度。
3、各科室要充分強調手衛(wèi)生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導數(shù)的疾病傳播
�。ㄈ┘訌娕R床檢驗和實驗室質量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統(tǒng)一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內(nèi)質控，并參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
�。ㄋ模┩七M臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫(yī)療質量和管理水平。
四、行動步驟
（一）動員部署階段。
組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
�。ǘ┤嫱七M階段。
根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質量管理規(guī)章制度建設、人才隊伍建設及提高醫(yī)療質量科學化管理水平，全面開展醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作，尤其要抓好質量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質量管理工具的應用。醫(yī)院要對各科室工作情況進行督導和考核。
�。ㄈ╈柟烫岣唠A段。
及時總結、推廣醫(yī)療質量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環(huán)節(jié)的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質量，建立醫(yī)療質量管理長效工作機制。
五、組織領導
為順利推進醫(yī)療質量提升行動的開展，成立醫(yī)療質量提升行動小組，其組成人員如下：
組長：
副組長：
成員：
下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。
六、工作要求
�。ㄒ唬┣袑嵓訌婎I導。切實加強對醫(yī)療服務質量提升活動的組織領導，成立醫(yī)療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫(yī)療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報告活動開展情況。
�。ǘ┥罨顒觾�(nèi)容。認真落實質量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內(nèi)容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進工作；要在活動中認真總結經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 6
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
�。ǘ┘訌娏酸t(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過醫(yī)師例會的形式，對全員進行質量安全教育。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務必達95%以上。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
（1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、急診急救培訓等。按計劃認真執(zhí)行完成。
�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理
�。�1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組，由專人負責。
�。�2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
�。�3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。
�。�4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂蟆�
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
�。ㄈ╅T急診病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。
2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的'學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。
3、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診設置處方權限，保證制度的落實，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
�。ㄋ模M足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系�；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 7
醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“�？啤⒕礃I(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。
一、指導思想：
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的`質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系：
�。ㄒ唬┮患壒芾聿块T：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。
（二）二級管理部門:各分管院長。
�。ㄈ┤壒芾聿块T：相關職能科室。醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。
�。ㄋ模┧募壒芾聿块T：各科室負責人及科室醫(yī)療質量控制員。
其職責分述如下：
一級管理部門職責：
1、醫(yī)療質量管理委員會職責：
�。�1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況、醫(yī)院感染質量情況和處理決定。
（6）對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質量控制辦公室職責：
（1）接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施
�。�4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
3、醫(yī)院感染管理委員會職責：
�。�1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。
�。�2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查
（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
�。�4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
�。�5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
�。�6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。
�。�7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
（8）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。
4、護理質量管理委員會職責：
�。�1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。
�。�2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。
�。�3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。
�。�4）確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。
�。�5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。
5、藥事管理委員會職責：
�。�1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況
�。�2）依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 8
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理x小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫(yī)療質量管理小組職責
�。�1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。
�。�6）對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質量控制辦公室職責
�。�1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的'領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組匯報。
�。�4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
�。ǘ┛剖裔t(yī)療質量控制小組職責
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者�？剖屹|控小組職責如下：
�。�1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
�。�4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
�。ㄈ┽t(yī)務人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：
1.門診醫(yī)師
�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：建議�？凭驮\；請上級醫(yī)師診視；收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
�。�10）按專科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2.病房住院醫(yī)師
�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 9
為認真貫徹黨的十八屆五中全會精神，深入推進《改善醫(yī)療服務行動計劃》的全面落實，進一步改善服務態(tài)度，提高服務質量，提升醫(yī)療技術水平，全面完成“一個目標、兩個重點、八項建設”工作任務，醫(yī)院研究決定，從現(xiàn)在開始，在全院開展醫(yī)療服務質量提升年活動。具體方案如下：
一、活動目標
以深化公立醫(yī)院改革為契機，以鞏固醫(yī)院標準化建設成果為動力，以打造“三優(yōu)服務”為追求目標，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規(guī)范服務行為、優(yōu)化服務流程，突出學科建設，夯實發(fā)展基礎，提升醫(yī)院綜合服務能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。
二、活動范圍
各科室、各崗位及全體員工。
三、活動內(nèi)容
�。ㄒ唬┤嫣嵘t(yī)療服務質量
1、狠抓質控核心制度落實
提高質控質量。每月兩次對醫(yī)療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環(huán)節(jié)“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環(huán)節(jié)。使每一個質量管理記錄本、關鍵環(huán)節(jié)、問題都能追溯到責任人，有的放矢。
2、強化病案管理
加強病案知識培訓。組織醫(yī)務人員系統(tǒng)學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現(xiàn)場展示。
3、加強患者入出院指導和隨訪
強化患者入出院指引和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統(tǒng)，扎實做好患者一級隨訪工作；拓展“院后服務”。在電話隨訪的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門復查、用藥、康復指導等服務；積極接待和處理投訴。公開醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。
4、延伸多學科會診
加強會診中心建設。依托省腫瘤醫(yī)院淄博分院優(yōu)勢，加強由省腫瘤醫(yī)院專家主持的腫瘤多學科會診中心建設。延伸會診范圍。將多學科會診制度延伸到內(nèi)科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個體化診療方案。
�。ǘ┏掷m(xù)提高護理服務質量
1、開展體驗式服務
加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務模式，在所有病房開展優(yōu)質護理服務；積極倡導親情化服務、無鈴聲服務。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁；和諧護患關系。切實做好對患者的全面準確評估、病情觀察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質量。
2、提高護理質量
開展品管圈質量改善活動。落實規(guī)范要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識；加強優(yōu)質護理服務長效機制建設。強化支持保障系統(tǒng)建設，減輕臨床一線護士負擔，把時間還給護士，把護士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進行滿意度調查，不斷改善服務態(tài)度，提高服務質量，達到病人滿意。
3、加強培訓考核力度
加強人文知識學習。強化護理文化建設，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優(yōu)質護理考核力度。定期召開護士長專題會議，開展護理服務明星評選活動，在科室設立榮譽榜，營造人人爭做服務明星的氛圍；提升護士職業(yè)素養(yǎng)。規(guī)范護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規(guī)范》學習，觀看護士基礎服務禮儀視頻資料。
（三）切實改善門診醫(yī)技服務質量
1、優(yōu)化就醫(yī)流程
簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)。明確各診室、各崗位職責（或兼責），實現(xiàn)門診服務無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程�？茖W規(guī)劃門診布局；減少患者等候時間。實行錯時服務、互補服務，縮短患者等候檢查、出報告時間。
2、提升服務質量
選派高年資醫(yī)師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業(yè)務水平。加強外出學習及科內(nèi)培訓質量；保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務。所有窗口科室對患者實行文明用語、微笑服務。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。
3、強化導醫(yī)服務
提升服務層次。對導醫(yī)溝通技巧、業(yè)務知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓；改善服務措施。實行站立式、走動式服務，變被動回答為主動介紹、引導，分診到位；改進服務態(tài)度。通過調查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進工作。
�。ㄋ模├眄樛貙捫姓毮芸剖曳⻊涨�
1、提高工作效率
增強工作時效性。對醫(yī)院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強工作主動性。變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質、高效和快捷的服務。
2、加強溝通交流
暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調查了解工作落實、需求情況，幫助解決問題；促進職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人員素質。強化管理知識、專業(yè)知識、醫(yī)德醫(yī)風、傳統(tǒng)文化等相關知識培訓，增強服務能力；強化服務管理。落實崗位職責，將管理寓于服務之中，改進管理措施，注重服務質量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫(yī)技科室對職能科室進行評價，結果與績效掛鉤。
4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境
強化基礎設施建設，改善就醫(yī)環(huán)境。加快門診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開展惠民服務。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長；完善各類標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。
5、提升后勤保障服務質量
建立綜合調度保障體系。通過網(wǎng)絡、電話、人員銜接，確保24小時應急服務。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質量，提升服務品質。加強巡檢。主動服務，做到叫修與預防維修相結合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數(shù)據(jù)收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務質量與工作效率。確保設備安全正常運行。做好設備驗收、維護及保養(yǎng)，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全運行檔案。
四、活動步驟
每個階段不分時間，各項工作穿插進行。
（一）宣傳動員階段。（20xx年3月17日至4月1日）
制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。
�。ǘ┳圆樘岣唠A段。（20xx年4月1日至12月31日）
各科室找出服務的不足，制定服務標準和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結合自身實際，創(chuàng)新思維，高點定位，圍繞服務、技術、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。
（三）考核督導階段。（20xx年6月1日至12月31日）
由各督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，由社會服務部進行征求意見，并將分數(shù)與每月績效相結合。
（四）總結表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）
各科室對活動開展情況進行總結，在此基礎上，醫(yī)院將對整個活動開展情況進行評價，總結經(jīng)驗，建立服務提升的長效機制。對在活動中表現(xiàn)突出的先進科室（崗位）先進個人給予表彰獎勵。
五、活動要求
（一）加強領導，明確責任。為保證活動順利開展，成立醫(yī)療質量提升年活動領導小組，負責對活動指導、協(xié)調工作，各組成員要認真履行責任，推進各項工作的`完成與落實。
（二）統(tǒng)一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開展服務提升年活動的重要意義，統(tǒng)一思想認識，以積極的態(tài)度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優(yōu)質服務、處處抓優(yōu)質服務、事事出優(yōu)質服務的良好氛圍，使服務速度更快、服務水平更高、服務質量更優(yōu)。
�。ㄈ┚慕M織，周密安排。科室負責人作為開展活動的主要責任人，切實做好組織協(xié)調工作。服務提升年活動與日常工作及醫(yī)院標準化建設相結合，根據(jù)自身工作實際，認真分析存在的問題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組匯報工作亮點。
（四）及時總結，不斷完善。在開展活動中，各科室要認真總結各自的做法和經(jīng)驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進典型，發(fā)揮先進典型的示范和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動扎實有效地開展，確保服務提升年活動取得實效。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 10
進一步強調醫(yī)療安全工作，我院高度重視，加強制度建設，對醫(yī)療安全工作常抓不懈，建立長效機制，確保廣大人民群眾的就醫(yī)安全。針對我鎮(zhèn)的實際并結合省衛(wèi)生廳會議精神，特制定本實施方案。
一、建立組織機構：
為了使醫(yī)療安全工作更加深入有效扎實的開展，特成立領導小組
二、工作任務：
按照統(tǒng)一安排部署，從2月20日開始開展醫(yī)療安全隱患專項排查整治工作，著力解決醫(yī)療安全工作中存在的突出問題。
1、單位一定要嚴格按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳要求，以抓質量、抓服務、上水平為重點，加強組織領導和監(jiān)督檢查，努力搞好醫(yī)院的評價和監(jiān)管，緊緊圍繞“基礎質量達標”活動（即醫(yī)療規(guī)范執(zhí)業(yè)達標、臨床合理用藥達標，全員基礎技能培訓達標，病歷書寫質量達標、臨床檢驗質量達標），促進醫(yī)療服務整體水平全面提升。以推進醫(yī)院規(guī)范化管理為抓手，全面落實各項醫(yī)療安全工作任務。
2、以科學發(fā)展觀為指導，著力落實好加強醫(yī)療安全工作。要按照《加強醫(yī)療安全工作的十條意見》的相關要求，全面加強和改善對醫(yī)療安全工作的領導，促進醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進。
一是要嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全工作負責原則，對醫(yī)療安全工作實行目標責任管理，將醫(yī)療安全管理納入年度目標考核；
二是要嚴格衛(wèi)生院技術、人員、設備準入管理；
三是要堅持科學發(fā)展觀，合理設置、適度控制醫(yī)療機構規(guī)模，促進醫(yī)療機構健康發(fā)展。
四是要加強規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為；
五是要進一步健全醫(yī)療安全管理組織機構，建立醫(yī)療安全工作例會制度，層層落實醫(yī)療安全工作責任，完善醫(yī)療安全管理機制；
六是要進一步加強醫(yī)療機構醫(yī)療質量控制和安全管理體系建設；
七是要進一步加強對醫(yī)務人員的業(yè)務管理和醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，強化業(yè)務管理和醫(yī)療核心制度落實；
八是要加強醫(yī)院內(nèi)感染控制管理，提高全員感染控制意識和技能；
九是要切實加強醫(yī)患溝通，充分尊重患者和家屬的知情權和選擇權，逐步建立起主動、合作型醫(yī)患關系；
十是要切實加強對安全工作的督導檢查，進一步強化醫(yī)療安全責任管理，不斷增強干部群眾的安全防范、自我防護意識和工作責任心，牢固樹立安全第一、預防為主的'意識。
3、加強內(nèi)部安全保衛(wèi)和糾紛預防化解工作。
三、目標：
對排查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，能立即整改的要立即整改；難以立即整改到位的，要限期整改，落實監(jiān)督措施。做到排查不留死角，整治不留后患。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 11
醫(yī)療質量安全管理及改進措施今年以來，為進一步加強我院的醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，我院實際情況，采取以下措施，強化醫(yī)療質量。
一、改善醫(yī)療服務質量
1.加強醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度教育，使全院醫(yī)務人員樹立全心全意為病人服務的思想，堅持以病人為中心的服務理念，不斷提高醫(yī)療服務水平，盡量滿足病人需求。建立健全醫(yī)患糾紛預防處置機制，責任到人。加強醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果。隨時告知并簽署相關書面材料，做到預防在先，發(fā)現(xiàn)在早，處置在小的原則。
2.加強病例文書自查質量管理，嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》對病案質量責任落實到個人，強化三基三嚴訓練全面提高醫(yī)務人員義務素質，切實加強醫(yī)院基礎管理，建立健全醫(yī)療安全組織管理，保證醫(yī)療安全，避免發(fā)生醫(yī)療差錯和事故。
3.推行醫(yī)療安全例會制度。每月召開一次會議，由全體職工參加，充分學習《醫(yī)療事故處理條例》《物權法》中醫(yī)療部分，分析醫(yī)療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經(jīng)驗、吸取教訓，學習相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度，對醫(yī)學新理論、新技術、新方法進行培訓。
二、存在的問題和不足
1.隨意使用抗生素，以及不合理的'聯(lián)合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素
2.醫(yī)患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內(nèi)容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。
3.時有出現(xiàn)拒絕病人情況，私自轉走病人，以及不按時上下班，出現(xiàn)工作脫節(jié)現(xiàn)象
4.醫(yī)院的各項設施設備比較落后，有很多業(yè)務無法開展，只能看小病等。
三、改進措施
1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、制度以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范
2.嚴格基礎醫(yī)療和護理質量管理，強化三基三嚴訓練，提高醫(yī)師的基本操作機能
3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》
4.自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
5.改善服務態(tài)度，規(guī)范服務用語，嚴禁出現(xiàn)生、冷、硬、頂、推、現(xiàn)象。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 12
為切實加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療技術服務水平，保證醫(yī)療安全，特制訂醫(yī)療質量管理措施，主要從以下幾方面。
一、值班、交接班：
�。�1）晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。
（2）值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務，脫崗罰款20元/次。
�。�3）接班工作人員（包括醫(yī)生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清。
�。�4）設交接班本，值班醫(yī)師對病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款20元/次。
二、簽字制度：
（1）履行簽字手術(手術同意書)的.`范圍。
�。�2）入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款30元/次。
�。�3）重患者搶救后，應及時總結經(jīng)驗和教訓。轉診的患者做好記錄并簽字。
三、各種醫(yī)療文書的書寫
要求書寫規(guī)范、字跡清楚，否則罰款10元/次。
（1）處方
A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。
B、劑型、品名、規(guī)格、單位、用法書寫規(guī)范，不寫或少寫罰款5元/次。
C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號碼書寫準確無誤，不寫或少寫罰款5元/次。
�。�2）門診病歷書寫簡明扼要，格式準確無誤，不寫罰款20元/次；發(fā)現(xiàn)錯誤，罰款5元/處。
�。�3）住院病歷應在規(guī)定時間內(nèi)書寫，否則罰款5元/次；以病例醫(yī)療質量為評定標準，不寫罰款20元/次，發(fā)現(xiàn)錯誤罰款5元/處。診療期間，必須先寫門診病歷后開處方，否則罰款10元/次。
四、護理制度：
（1）嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛(wèi)生交接班。并有記錄，無記錄罰款20元/次。
�。�2）嚴格消毒隔離制度，每日護士對治療室進行紫外線消毒1次，并有記錄（無記錄或沒消毒分別罰款10元/次）。（3）嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現(xiàn)過錯罰款50元，造成后果按責任醫(yī)療事故處理。輸液實行二聯(lián)卡制，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并注明執(zhí)行時間、執(zhí)行人。在病人治療過程中，加強巡回，杜絕出現(xiàn)病人叫喊的現(xiàn)象，違反上述規(guī)定罰款20元/次。
（4）建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數(shù)量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時補充、及時消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿”的標志，違反上述規(guī)定罰款10元/次。
�。�5）護理文件書寫規(guī)范、正確，住院病人24小時內(nèi)必須寫好護理病歷，否則罰款10元/次。
�。�6）供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質量。無菌包內(nèi)需設滅菌指示卡，包外貼無菌指示膠帶，并注明時間，否則罰款10元/次。
五、藥房管理：
（1）藥品核價要標準，如發(fā)現(xiàn)價格差錯，每次罰10元；少發(fā)或錯發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發(fā)現(xiàn)，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。
�。�2）藥品因未遵循先進先出的原則而造成過期失效，中藥出現(xiàn)霉變、蟲蛀，由藥劑人員全額負責賠償。
（3）嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。
�。�4）藥房盤點如出現(xiàn)品種、數(shù)量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。
�。�5）毒、麻藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。
六、醫(yī)技方面
醫(yī)技人員加強培訓和學習，嚴格按照操作流程進行診療活動，做好常用儀器和設備的保養(yǎng)和維修工作。不按規(guī)定要求出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯由本人負責。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 13
一、指導思想
貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持“以病人為中心”，通過開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動，促進醫(yī)療機構深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務質量，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體目標。
二、活動范圍
全國各級各類醫(yī)療機構，重點是公立醫(yī)院。
三、活動原則
(一)醫(yī)療安全百日專項檢查活動與2008年醫(yī)院管理年活動重點工作相結合。各省級衛(wèi)生行政部門結合2008年醫(yī)院管理年活動重點工作，按照本方案有關要求，組織開展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療安全百日專項檢查活動。
(二)醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》及2008年醫(yī)院管理年活動有關要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關要求落實情況。各省級衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機構開展自查的基礎上，組織開展對醫(yī)院醫(yī)療安全工作的督導檢查。衛(wèi)生部適時對各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療安全百日專項檢查活動開展情況進行抽查。
四、活動內(nèi)容
(一)總體要求。
1.開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識。
2.落實醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作。
3.建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
4.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
5.有明確的患者安全目標，并組織實施。
6.醫(yī)院有健全的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理部門，有專人負責醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度并能夠落實；有醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標的分析。
7.領導班子定期研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。工作重點明確，有具體政策出臺，并有措施及督導落實的內(nèi)容。
(二)檢點。
1.急診科。急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務；加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。
2.重癥監(jiān)護病房。重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作；醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平；嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準，合理使用資源；加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控；落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。
3.新生兒病房。專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。
4.血液凈化室。專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案；血液透析機與水處理設備符合要求；透析液的`配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。
5.手術科室和麻醉科。實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案；實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察；加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟；有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
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醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。
一、醫(yī)療質量管理組織
醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。
醫(yī)務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。
醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。
醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。
二、醫(yī)療質量管理的內(nèi)容
1.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。
2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫(yī)療質量管理的.措施和方法
（一）醫(yī)療技術的管理醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務科申報，醫(yī)務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。
醫(yī)務科應建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。
任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。
�。ǘ┗A醫(yī)療質量管理
1.醫(yī)務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。
2.科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。
3.醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫(yī)療質量的評價和改進
監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。
相關職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
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病案系所有醫(yī)療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務人員醫(yī)療活動的真實記錄，也是醫(yī)療、教學與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險、新農(nóng)合報銷和有關理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據(jù)。病案質量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實、醫(yī)療技術和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質量，是醫(yī)院進行醫(yī)療質量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認真抓好病案書寫質量，能有力促進醫(yī)院醫(yī)療服務整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質量，并制訂如下管理方案。
一、強化病案質量管理委員會職能
負責研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)病案質量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準后組織實施。
二、病案質量實行三級監(jiān)控制度
1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認真對照規(guī)范要求進行自查。
2、科查：上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的病案進行審修、指導，并逐級簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學及對病案首頁簽名時，應逐級檢查病案書寫質量。各科室應每月召開病案質量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。
3、院查：醫(yī)務處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫(yī)院質控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質量管理委員會負責終末質控。每年醫(yī)務處會同質控室、病案質量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。
三、病案書寫堅持從嚴要求
1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報告單按制式報告單格式書寫。
2、各級醫(yī)務人員要養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。
四、病案質量評定實行單項否決制
對影響病案質量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。
�。ㄒ唬┓泊嬖谝韵轮饕毕葜徽�，病歷質量直接降為乙級
1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。
2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。
3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據(jù)。
4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。
5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。
6、無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的'涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。
�。ǘ┓渤霈F(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷
1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規(guī)范要求應有知情同意書而缺如。
6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強化病案書寫的培訓與指導
1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師（含研究生），均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓，經(jīng)考核合格后才予上崗。
2、住院醫(yī)師（1年以下）和進修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫(yī)師姓名。
3、實習醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。
4、實習醫(yī)師在臨床科實習期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。
六、嚴格獎懲制度
1、加強醫(yī)療質量監(jiān)控管理
�。�1）加強對住院病人診療全過程的質量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評分5分。
�。�2）嚴格終末質量管理。所有出院病歷上級醫(yī)生必須嚴格把關，未符合要求者，按考評細則進行扣分。
（3）嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質控室抽查或機關檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴重醫(yī)療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細則處理。
�。�4）加強對急重癥患者的質控管理�？剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報醫(yī)務處，搶救時必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場指導同時報醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。
�。�5）加強對圍手術期病人的環(huán)節(jié)質控。重大或新開展的手術必須進行術前討論，報醫(yī)務處審批同意后，方可進行；術后24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。
�。�6）各科室每月組織一次醫(yī)療質量分析會，制定質量管理與改進措施，并有專門登記本進行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭議的病歷），重點討論分析病案質量及診療質量。醫(yī)技科室應征詢臨床科室意見，并討論分析質控措施、工作質量、服務態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評分10分。
2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應及時報告科室領導，必要時組織科內(nèi)討論，并將分析結果及時反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。
3、確保麻醉質量和安全。麻醉科要嚴格落實術前病情熟悉和術后訪視；重大、疑難危重癥、多學科協(xié)作和新開展的手術，麻醉醫(yī)護人員應安排業(yè)務骨干；更改術前已確定的麻醉方式應征得手術者同意。違者，每例次扣考評分5分。
4、醫(yī)療文書管理有關規(guī)定
�。�1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節(jié)嚴重者扣當事人當月獎金。
�。�2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實習、進修醫(yī)生停止實習或進修。
�。�3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。
�。�4）輔助檢查申請單或報告單不規(guī)范或過于簡單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。
（5）未按要求及時出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時內(nèi)上報醫(yī)務處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評分5分。
�。�6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。
�。�7）上級抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師400元，上級醫(yī)師200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當月獎金，上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務處主任、醫(yī)療副院長分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。
（8）醫(yī)院或上級組織病案質量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎勵300元。
七、本方案自下發(fā)之日開始實行，解釋權歸醫(yī)院醫(yī)務處。
原醫(yī)院實行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實行。本方案執(zhí)行過程中如有問題，請各科室及時收集報醫(yī)務處。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 16
一、醫(yī)院總體控制目標
按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優(yōu)質、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務質量。
二、監(jiān)測指標
監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務部、質控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。
1、各科室應執(zhí)行崗位責任制，制定科室考核標準。
2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫(yī)療相關制度，診療、護理技術規(guī)程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規(guī)范。
3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤%。
9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。
10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。
11、常規(guī)x線片陽性率≥50%，大型x線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。
12、常規(guī)x線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。
14、投藥出門差錯率≤1/1000。
15、嚴格執(zhí)行收費標準，公示主要收費項目。
16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。
17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。
18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。
三、監(jiān)控措施
重點落實首診負責制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質量管理、醫(yī)療質量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。
1、環(huán)節(jié)監(jiān)控
1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的.評價，并作詳細記錄備查。
2）院督查：醫(yī)院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。
2、終末監(jiān)控
醫(yī)院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。
四、效果評價
檢查總分為1000分�？剖沂Х挚鄯值娇剖遥瑐�人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實行醫(yī)療護理質量考核量化分數(shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關文件執(zhí)行。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 17
為切實加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療技術水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務，特制定本方案。
一、指導思想
以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業(yè)、進取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質量；以安全治理為重點，切實保障醫(yī)療安全；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫(yī)療工作和任務。
二、目標與任務
�。ㄒ唬┰簝�(nèi)感染管理
加強院內(nèi)感染知識宣教和培訓，強化院內(nèi)感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術室”為突破口，抓好重點部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。
�。ǘ┽t(yī)療安全管理
各醫(yī)療機構要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領導小組的職能，認真落實各項規(guī)章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規(guī)程。認真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫(yī)療文書，履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠程會診。加強醫(yī)療行風建設，培養(yǎng)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。
�。ㄈ┽t(yī)療質量管理
不斷完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫(yī)療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。進一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務水平。定期組織醫(yī)務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫(yī)療文書質量。及時督導住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書的書寫，24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛v應在一個工作日內(nèi)完成。切實注重病歷內(nèi)涵質量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質量和終末質量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質病歷評選活動。
（四）護理質量管理
建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經(jīng)驗，對護理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。進一步規(guī)范各種護理文書，根據(jù)具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的'培訓，包括到上級醫(yī)院輪訓學習，每月開展業(yè)務學習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。
（五）醫(yī)技質量管理
加強業(yè)務學習，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設備，搞好設備維護及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設備的使用價值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)�；炇乙e極接受新知識、新技術，各醫(yī)療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
（六）深化構建和諧醫(yī)患關系
持續(xù)加強《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫(yī)療機構投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權益，維護正常醫(yī)療秩序，從源頭上強化醫(yī)療糾紛預防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機制。提高醫(yī)患的溝通能力。
�。ㄆ撸┮�(guī)范服務行為，嚴肅查處各種過度醫(yī)療
嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和標準，嚴格掌握住院指征和手術指征，堅持開展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關懷。嚴防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強化醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書”。
三、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾暎鞔_職責。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質量安全全面提高醫(yī)療質量是醫(yī)院的首要任務。各單位要制定醫(yī)院質量管理實施方案，成立領導小組，明確責任分工。要有主要領導親自抓分管領導具體抓的工作理念，強化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
�。ǘ┘訌姸綄�，嚴格獎懲。各醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)療質量管理制度、量化考核指標，定期對醫(yī)療質量管理工作進行督導檢查，將檢查結果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現(xiàn)醫(yī)療質量不良事件的部門和個人取消評優(yōu)評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質量管理領導小組專家對各單位醫(yī)療質量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。
�。ㄈ┛偨Y經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結醫(yī)療質量管理工作中的亮點和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫(yī)療質量管理領導小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質量管理會議，評價質量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗。進一步強化醫(yī)療質量核心制度，不斷完善醫(yī)療質量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質量管理各項工作落到實處。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 18
為鞏固黨的群眾路線教育實踐活動成果，充分展現(xiàn)全市衛(wèi)生系統(tǒng)精神風貌，更好地為廣大人民群眾提供優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，結合我市實際，制訂本工作方案。
一、指導思想
以科學發(fā)展觀為指導，堅持以病人為中心，以醫(yī)患安全為目標，規(guī)范醫(yī)療服務行為，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，加強醫(yī)療質量管理與控制體系建設，認真查找和解決醫(yī)療服務中存在的突出問題，提升質量、提高水平，努力改善患者的就醫(yī)感受，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
二、活動范圍
全市各級各類醫(yī)療機構、中心血站、疾病預防控制中心和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機構。將各類社會辦醫(yī)療機構納入活動范圍，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全覆蓋。
三、工作目標
�。ㄒ唬┘訌姲嘧雍椭贫冉ㄔO。全面落實各項衛(wèi)生行政管理政策，著力解決綜合管理中存在的水平不高、管理渙散、制度缺失、政令不通等問題，實現(xiàn)醫(yī)療單位紀律嚴明、管理嚴格、政令暢通、心齊氣順的目標。
�。ǘ┘訌姾鸵�(guī)范質量建設。全面落實各項醫(yī)療服務核心制度，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生管理中存在的規(guī)范不嚴、操作不當、質量不高等問題，實現(xiàn)醫(yī)療單位規(guī)程齊全、照章辦事、按規(guī)操作、合理診療的目標。
�。ㄈ┘訌娦酗L建設。全面落實行業(yè)監(jiān)督防控制度，著力解決藥品和醫(yī)用耗材購銷不規(guī)范、醫(yī)療環(huán)境較差、服務態(tài)度不好等問題，實現(xiàn)醫(yī)療單位藥品購銷規(guī)范、診療環(huán)境優(yōu)化、服務態(tài)度明顯好轉的目標。
四、工作內(nèi)容
�。ㄒ唬┘訌姲嘧咏ㄔO，提升管理能力。一要明確責任。院長是醫(yī)院質量管理第一責任人，要堅持公立醫(yī)院公益性質，堅持正確的政績觀。院長要盡量減少臨床專業(yè)技術服務，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理、維護公益性質。二要強化考核。院領導要定期研究提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、改善服務態(tài)度等工作，確立質量與安全工作重點目標，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在的問題，落實持續(xù)改進措施。要建立科室每周一次、醫(yī)院每月一次的醫(yī)療服務質量講評分析會，查擺問題、分析原因，不斷提升醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全。三要加強督導。要全面推行醫(yī)院院務公開制度，向社會公開相關信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見；要結合醫(yī)師定期考核、醫(yī)務人員醫(yī)德考評等，建立醫(yī)院及其醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度。院長重點要體現(xiàn)在“接地氣”上。
（二）健全工作制度，建立長效機制。一要整章建制。各級醫(yī)院要根據(jù)職責分工，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《省醫(yī)務人員醫(yī)德考評實施細則》及醫(yī)院建設標準、醫(yī)務人員管理規(guī)定等法律法規(guī)和新醫(yī)改政策要求，結合實際，建立健全各項規(guī)章制度。二要規(guī)范操作。在具體工作中要嚴格依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。三要嚴格獎懲。要根據(jù)相關制度制定具體的違規(guī)懲處規(guī)定，引導約束全體醫(yī)務人員按章辦事、按規(guī)操作，并建立長效機制，扭轉因制度不落實、執(zhí)行不力而引發(fā)醫(yī)療安全隱患等問題。
�。ㄈ┮�(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患。一要嚴格落實各項醫(yī)療質量和醫(yī)療安全制度。堅決落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等醫(yī)院核心制度。二要加強重點環(huán)節(jié)質量控制。加強醫(yī)院感染管理工作，重點加強手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)窺鏡室等部門感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。加強醫(yī)療技術和人員資格準入，嚴格對大型醫(yī)用設備、介入技術、人工關節(jié)等高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。三要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“優(yōu)質護理服務”活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確�；颊哚t(yī)療安全。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。健全護理業(yè)務培訓制度，強化護理人員“三基三嚴”訓練與考核，提升護理服務水平和質量。四要開展專項活動。各級醫(yī)院要加強人才培養(yǎng)和技術引進，大力發(fā)展重點學科。要開展以衛(wèi)生政策學習考核、醫(yī)療護理技術操作演練、醫(yī)療文書書寫、科研成果展評等為內(nèi)容的崗位練兵活動，提升醫(yī)療機構和醫(yī)務人員服務能力和水平。各縣區(qū)衛(wèi)生局要組織開展各種形式的理論測試、督查考核、專家點評、突擊演練、滿意率調查等活動，檢驗質量大提升活動的成效。五要采取切實措施，努力降低次均醫(yī)療費用。全市各級公立醫(yī)院要以20xx年次均住院費用為基數(shù)，做到零增長，并采取綜合措施，降低藥占比，努力減輕患者的就醫(yī)負擔。一是要繼續(xù)執(zhí)行檢驗檢查結果互認制度；二是采取切實措施，提高基本藥物使用率。三級醫(yī)院基本藥物使用率不得低于15%，二級醫(yī)院不低于30%，基層醫(yī)療機構不低于80%。新農(nóng)合患者目錄內(nèi)藥品使用率市級三級85%以上，市級二級90%以上，縣級醫(yī)療機構95%以上；目錄內(nèi)診療項目使用率市級醫(yī)療機構比例80%以上，縣級達到85%以上；三是繼續(xù)開展臨床路徑、單病種費用限價管理；四是開展預約診療、錯峰服務、延長專家門診時間等具體措施，使患者的就醫(yī)感受明顯好轉。
(四)加強學科建設，注重人才培養(yǎng)。一是強化學科管理，加大學科資源投入，增加臨床績效。加強單位和科室重點學科管理，建立學科建設領導小組，實行學科帶頭人負責制，明確人員分工，制定學科規(guī)劃和具體措施，建立醫(yī)療、教學、科研、財務、質控人才培養(yǎng)、實驗室建設等相關檔案。加大經(jīng)費和設備投入，單獨設帳，加強學科帶頭人經(jīng)費使用自主權，建立經(jīng)費管理監(jiān)督審計制度，確保經(jīng)費按計劃使用、支出合理規(guī)范。鼓勵引進新技術新項目，提高診療水平，臨床績效逐年增加。二是強化梯隊建設，培養(yǎng)后備人才，提高科研水平。培養(yǎng)學科帶頭人的管理能力、創(chuàng)新意識和學術水平。深挖后備學科帶頭人的發(fā)展?jié)摿Γ哟笕瞬排囵B(yǎng)力度，梯隊結構合理。建立橫向人才培養(yǎng)制度，學科內(nèi)每年派出人員外出進修學習，加大人才儲備。明確學科發(fā)展方向，使其能夠承擔省市級科研課題，鼓勵聯(lián)合攻關課題，爭取國家和自然基金課題，每年有在國內(nèi)外核心期刊雜志發(fā)表的論文，每兩年有市廳級進步二等獎1項以上。科研成果能夠被廣泛推廣，對學科發(fā)展起到推動作用。
�。ㄎ澹⿵娀揽貦C制，改進行業(yè)作風。深入開展權力運行監(jiān)控機制建設，加快推進二級以上公立醫(yī)療機構全省統(tǒng)一實時監(jiān)控軟件的安裝運用，加強廉潔風險防控，全面提升醫(yī)院管理和行風建設水平。一要加強財務管理。要堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，醫(yī)院一切財務收支必須納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。建立科學決策機制，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負責，責任到人。要向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過多種方式（如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等）公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。二要加強物資管理。加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院成本核算制度，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。要嚴格執(zhí)行國家、省、市關于建立基本藥物制度和藥品管理規(guī)定，嚴禁擅自網(wǎng)下采購。三要加強收費管理。嚴格執(zhí)行住院患者費用一日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者�；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單。要接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。要完善醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務項目不得收取費用。四要加強行風督查。充分運用衛(wèi)生系統(tǒng)典型案例教育警示醫(yī)務人員，自覺抵制醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的.不正之風，堅決治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂，不斷增強遵紀守法自律意識。堅持合理檢查、合理診斷、合理用藥、合理治療，進一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴格醫(yī)療服務行為監(jiān)督。加強醫(yī)患溝通，充分尊重患者知情同意權和選擇權，維護患者合法權益，暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。
�。╅_展創(chuàng)建活動，弘揚醫(yī)院文化。通過一系列創(chuàng)建活動，使醫(yī)院形成“優(yōu)質、奉獻、誠信、創(chuàng)新”的濃厚氛圍。一要開展優(yōu)質服務創(chuàng)建。具體為：加強窗口服務管理，創(chuàng)新窗口便民方式，配備相當工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時間�？剖覙菍雍侠矸植迹瑯俗R指示規(guī)范清晰、醒目易懂。內(nèi)外環(huán)境整潔、舒適，服務診區(qū)安全、溫馨。服務態(tài)度良好，語言文明規(guī)范，不說服務忌語，堅決杜絕“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。落實“首診負責制”和“首問負責制”。提供雙休日辦理出入院手續(xù)服務，新農(nóng)合患者大病保險實行出院即報。二要開展平安醫(yī)院創(chuàng)建。具體為：抓好醫(yī)療安全責任制、生產(chǎn)安全責任制、治安消防安全等責任制的落實，堅決杜絕重特大事故的發(fā)生。強化治安防范工作，認真落實安全責任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各項安全措施，突出抓好門診、財務、藥品、劇、倉庫、微機、配電室等重點部門的管理。根據(jù)公安部門要求，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。加強內(nèi)部保衛(wèi)工作，建立健全保衛(wèi)組織，二級以上醫(yī)院全部設立警務室，提高保衛(wèi)人員素質，配齊器材和設備。積極配合公安部門綜合治理醫(yī)院周邊環(huán)境，防止和及時處置“職業(yè)醫(yī)鬧”，確保醫(yī)院正常工作環(huán)境和醫(yī)務人員人身安全。
五、實施步驟
�。ㄒ唬┕ぷ鞑渴痣A段（20xx年12月）。
市衛(wèi)生局制定下發(fā)方案，全面安排部署。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直各醫(yī)療單位根據(jù)市衛(wèi)生局的安排，結合本地本單位實際，制定具體實施方案，特別是針對服務態(tài)度不好、服務質量不高、患者意見大等問題要制定具體獎懲措施，切實提高醫(yī)療服務質量。
�。ǘ┙M織實施階段（20xx年12月—20xx年10月）。
各級醫(yī)療衛(wèi)生單位要制定實施細則，全面落實活動各項重點工作任務。要加強信息報送工作，各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)院要及時將各醫(yī)療機構活動開展情況以工作信息形式報送市衛(wèi)生局，每月至少報送一次。
�。ㄈ┒綄z查階段（20xx年11月）。
各縣區(qū)衛(wèi)生局對本轄區(qū)開展醫(yī)療服務質量大提升活動落實情況進行督促、檢查和指導，確保醫(yī)療質量服務提升活動落到實處。市衛(wèi)生局將組織力量，對全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構質量大提升活動進行全面考核測評，同時納入對縣區(qū)和市直單位考核目標。
�。ㄋ模┛偨Y交流階段（20xx年12月）。
各縣區(qū)衛(wèi)生局要采取各種形式組織召開經(jīng)驗交流會，對活動開展情況進行總結，公布檢查和評價結果，促進醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制的建立和完善。在此基礎上，市衛(wèi)生局將對全市活動開展情況進行全面總結通報。
六、工作要求
�。ㄒ唬┣袑嵓訌婎I導。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要切實加強對醫(yī)療服務質量大提升活動的組織領導，各縣區(qū)衛(wèi)生局成立醫(yī)療服務質量大提升活動領導小組和辦公室，負責轄區(qū)醫(yī)療服務質量大提升活動的指導、評價和監(jiān)督檢查工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局要按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結合轄區(qū)實際情況，負責本轄區(qū)活動的具體實施，并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進展情況。各醫(yī)院要成立醫(yī)療服務質量大提升活動領導小組，組長由院長擔任，負責本單位活動的具體實施。
（二）深化活動內(nèi)容。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療衛(wèi)生單位要認真落實質量大提升活動方案，積極拓寬活動內(nèi)容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使服務質量大提升活動從階段性逐步轉入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
（三）強化責任追究。探索建立加強醫(yī)院監(jiān)管、提高醫(yī)療服務質量、避免或減少投訴上訪和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的體制機制，落實跟蹤評價和責任追究制度。通過追究責任人、責任科室和相關領導的責任，促使醫(yī)院服務態(tài)度明顯改進，服務質量明顯提高。
（四）樹立行業(yè)典型。加大宣傳工作力度，注重樹立和宣傳行業(yè)先進典型事例，及時推廣先進經(jīng)驗，在全社會大力宣傳，弘揚醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)精神，進一步提升全市衛(wèi)生系統(tǒng)的良好形象。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案 19
為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審細則》、《國家中管局大型中西醫(yī)結合醫(yī)院巡查細則》及《西安市衛(wèi)計委20xx年醫(yī)療質量安全綜合檢查細則》的要求，特制定我院20xx年醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。
一、健全完善醫(yī)院質量管理體系
�。ㄒ唬┽t(yī)療質量與安全管理委員會
院長是醫(yī)院醫(yī)療質量的第一責任人。醫(yī)療質量與安全管理委員會下設質控科，李貴安科長負責日常工作。
主任委員：
副主任委員：
�。ǘ┽t(yī)療質量控制科
科長：
干事：
工作職責：
1.接受主管院長的領導，貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范。
2.制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，確定考核指標、考核辦法、每月進行檢查與績效掛鉤。
3.制定醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；
4.編寫《醫(yī)療質量季刊》，對醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點醫(yī)療指標、滿意度調查等進行通報；
5.制定臨床路徑實施方案并付諸實施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進。
6.按照三甲復審實施方案，及時督導檢查、匯總自查結果，及時匯報院領導；組織檢查、督導落實，全力以赴通過三甲復審。
7.加強病歷質控，重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印等工作；
8.至少半年召開一次醫(yī)療質量與安全、病案質量、路徑質量管理委員會例會及與醫(yī)技科室溝通會，建立長效溝通聯(lián)絡機制，使醫(yī)療質量不斷持續(xù)改進；
9.制作臨床科室9大記錄本模板，規(guī)范記錄格式及要求，督導檢查，與績效掛鉤。
�。ㄈ┛剖裔t(yī)療質量控制小組
科室質量控制小組是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任人�？剖屹|控小組職責如下：
1、主任是科室醫(yī)療質量管理的的第一責任人。科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、質控醫(yī)師、護士長、質控護士4人組成。
2、科室建立《質控小組活動記錄本》、《醫(yī)師排班本》、《醫(yī)師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業(yè)務學習與培訓記錄本》、《術前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。
3、對核心制度及十項安全目標執(zhí)行情況定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并積極改進。
4、開展新技術新業(yè)務擴大路徑病種；臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，根據(jù)質量改進建議制訂改進措施并付諸實施。
5、在國家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎上，結合本專業(yè)、本科室特點及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運，每年進行優(yōu)化和完善和應用。嚴格按照《診療常規(guī)》、《技術操作規(guī)范》進行診療活動。
6、按照“住院病歷質量評價用表”及20xx年國家中管局、衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、及《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質控醫(yī)師”、“質控護士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關人員檢查質控后簽字確認。
（四）明確職責
1.門診醫(yī)師
�、�.嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
�、�.詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�、�.門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，有西中醫(yī)診斷。
�、�.合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
⑸.具體用藥在病歷中記載。
�、�.藥物用法、用量、療程和配伍合理。
⑺.處方書寫合格。
�、�.住院證項目填填全，診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；須有中西醫(yī)雙重診斷。
2.病房住院醫(yī)師
⑴.病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�、�.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術前完成）。
⑶.嚴格按照衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》及《三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，完整、規(guī)范、按時書寫住院病歷。
⑷.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�、�.按《診療常規(guī)》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
⑹.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準簽字確認；應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
�、�.手術科室圍手術期應用中西醫(yī)結合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。
3.病房主治醫(yī)師
�、�.及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
�、�.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的`病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
⑶.新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。
�、�.及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。
⑸.待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
�、�.按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和�？朴盟�。手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
�、�.主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時，職責同住院醫(yī)師。
4.病房主任（副主任）醫(yī)師
⑴.組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
⑵.指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
�、�.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。
�、�.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診，會診須有中醫(yī)參與。
�、�.指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好手術安全核查、手術風險評估等圍手術期醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
�、�.審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。
(五）建立病歷質量控制與評價小組
組長：
組員：
職責：一二級質控的橋梁。
1.參與醫(yī)院病歷質控及病例展覽的病歷檢查工作。
2.負責本科室病歷的質量控制工作。
3.傳達醫(yī)院病歷質控的要求，反饋對病案管理的意見或建議。
4.定期參加例會以評價、研究、討論病歷質量管理中的問題。
二、20xx年質控科工作重點
(一）三甲復審
1.三甲復審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫(yī)院評審專家來我院進行等級醫(yī)院評審專題講座，更新理念，轉變觀點，以新的姿態(tài)迎接復審的到來；
2.制作《三級復審應知應會手冊》，發(fā)放到各科室部門，普及復審基本知識，定期督查；
3.組織院內(nèi)專家團隊，至少4次對全院各科室進行督察、現(xiàn)場點評，對存在的問題限期整改，及時追蹤；對屢次不能達標的科室，院周會通報、處罰；
（二）病歷質控
明確實行唯一識別病案資料的住院號；重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、知情告知內(nèi)容。對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%，
(三)重點關注醫(yī)療指標
1.出院病歷5天歸檔率；
2.平均住院日；
3.擇期手術術前住院日；
4.住院大于30天患者病情討論分析率；
5.術前手術部位標識執(zhí)行率；
6.非計劃重返手術發(fā)生率；
7.15日、30日再住院率
8.住院病歷甲級率、丙級率；
9.危急值病程及時記錄率；
10.值班處理病程及時記錄率；
�。ㄋ模┘訌娽t(yī)療環(huán)節(jié)重點質控
根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術臨床科室(圍手術期)、非手術臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質量管理、急救急診等重點環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質量管理，檢查結果全院通報。
(五）醫(yī)療質量期刊
繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質量期刊一期，對醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質量管理常識、滿意度調查等進行全院通報。為院領導提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進機會。
三、績效考核（15分）
按照《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審細則》、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》、《國家大型中西醫(yī)結合醫(yī)院巡查細則》及《西安市衛(wèi)生局20xx年中期醫(yī)療質量檢查細則》的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標準及質量指標并每月進行檢查、績效。
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