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固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法
導語：基本醫(yī)療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。下面是小編收集的固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法，歡迎閱讀。
一、為了保障職工基本醫(yī)療需求，合理控制醫(yī)療費用，加強參保職工就醫(yī)管理，規(guī)范就醫(yī)行為，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(固政發(fā)[2003]27號)制定本辦法。
二、 固原市醫(yī)療保險事務管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)向參保人員制發(fā)《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》(以下簡稱醫(yī)療保險證)和《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡》(以下簡稱IC卡)，作為參保人員就醫(yī)證件。
三、 參保人員可根據就近原則結合醫(yī)療機構的醫(yī)療水平和服務質量，到市醫(yī)保中心確定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。參保人員就醫(yī)時要嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的有關規(guī)定。
四、 普通門診的管理
(一) 參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，必須持身份證、醫(yī)療保險證和IC卡掛號就醫(yī)。
(二) 接診醫(yī)生為參保人員開具的處方劑量一般急性病為3天，慢性病為7天，最長不得超過14天。職工可直接在定點醫(yī)療機構購藥，也可持處方到定點藥店購藥或用IC卡在定點藥店購非處方藥，但所購的藥品必須是國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍規(guī)定的。
(三) 接診醫(yī)生開具的處方要書寫規(guī)范、清晰。定點零售藥店要嚴格按照國家處方調劑的有關規(guī)定按方認真調劑，若對處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調劑，否則不得售藥。
五、 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目管理
(一) 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目是指國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄中所列的基本醫(yī)療保險支付部分費用的檢查和診療項目。
(二) 基本醫(yī)療保險支付本分費用的檢查項目主要包括：核磁共振成像裝置(MRI)、CT(不含電子束CT)、心臟及血管造影X線機(含數學減影設備)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀。
(三) 基本醫(yī)療保險支付部分費用的治療項目包括：
1血液透析、腹膜透析;
2腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;
3心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目;
4心臟激光起博器、置換人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等;
5體外震波碎石、高壓氧治療;
6醫(yī)療直線加速器、立體定向放射裝置。
職工住院需做以上檢查治療的，市內的由定點醫(yī)療機構主治醫(yī)師填寫申請單(復式)，科室主任加注意見，定點醫(yī)療機構 �？剖业怯�、蓋章后報市醫(yī)保中心審批。搶救等緊急情況可先實施檢查、治療，但必須在3天內補辦手續(xù);市外的須在3日內電話告知市醫(yī)保中心，否則市醫(yī)保中心不予報銷。
六、門診特定病種和家庭病床的管理
(一)本辦法所稱的門診特定病種指經短期治療不能痊愈，需長期或終身在門診治療且發(fā)生醫(yī)療費用數額較大的疾病。我市門診特定病種管理的疾病包括：冠心病(穩(wěn)定性心絞痛、心率失常等)、高血壓III期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、腦血管病及后遺癥、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發(fā)癥之一者)、慢性肝炎(中度)。
(二)本辦法所指家庭病床主要有：中風喪失全部或部分行動能力且病情符合住院條件;骨折牽引需固定臥床者;惡性腫瘤晚期行動困難者;嚴重心肺病患者達到住院條件但更合適家庭治療者;其他符合住院治療的病人因住院治療有困難而又適合在家庭治療者可設立家庭病床。
(三)門診特定病種和家庭病床的診斷必須由定點醫(yī)療機構成立具有中級技術職稱以上的醫(yī)師組成的診斷小組進行，每個相關科室2一3名，并將小組名單報市醫(yī)保中心批準備案。
(四)門診特定病種和家庭病床的診斷必須在指定的定點醫(yī)療機構進行。參保人員持有開具特定病種或家庭病床診斷資格醫(yī)師出示的診斷書，經定點醫(yī)療機構加蓋公章，附單位健康狀況介紹信，到市醫(yī)保中心審批備案后，發(fā)給門診特定病種、家庭病床專用病歷和處方，方可就 醫(yī)。
(五)家庭病床治療周期一般不超過兩個月，超過時間需另行辦理報批手續(xù)。
(六)需特定病種和家庭病床治療的參保人員，必須持身份證、醫(yī)療保險證、IC卡、專用病歷和處方在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。定點醫(yī)療機構要因病施治、對癥用藥，并在專用病歷和處方上詳細記載使用的藥品及檢查治療項目;使用的藥品不能超出《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍，處方的劑量每次最多不能超過兩周。
(七)辦理了特定并重和家庭病床的參保人員，在診療過程中醫(yī)患雙方應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定。
七、住院管理
(一)參保人員因需住院治療的必須持身份證、醫(yī)療保險證、IC卡，填寫住院審批表，定點醫(yī)療機構醫(yī)�？剖壹幼⒁庖�，送市醫(yī)保中心審批同意。定點醫(yī)療機構根據其級別和參保人員病情，收取一定數額的 預付費后辦理住院手續(xù)，并進行診治。
(二)參保人員因急診急救在非定點醫(yī)療機構住院，待病情穩(wěn)定后，必須轉定點醫(yī)療機構住院治療。否則市醫(yī)保中心不予支付其住院醫(yī)療費用。
(三)參保人員住院期間需要使用乙類藥品時，定點醫(yī)療機構必須征得參保人員或其家屬的同意，并簽字確認。因病情特需《醫(yī)療保險藥品目錄》未列入的 藥品，必須事先填寫審批表，經定點醫(yī)療機構醫(yī)�？剖壹幼⒁庖姡嗅t(yī)保中心審批后方可進行(搶救病人除外，但市內必須在3天內補辦手續(xù)).
(四)參保人員住院期間的醫(yī)療費用均由定點醫(yī)療機構填寫“一日清單”。“一日清單”必須按規(guī)定書寫中文通用名，注明自負比例，并在費用發(fā)生前經本人或家屬簽字確認。
八、轉診住院管理
(一)轉診轉院條件：經多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病患者;因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設備及未來開展此項業(yè)務的;病情嚴重需轉院治療的。
(二)參保人員因病確需由我市一級醫(yī)療機構轉往二級醫(yī)療機構診斷治療的，由一級定點醫(yī)療機構提出轉診轉院意見，持轉診轉院意見書、病情摘要、醫(yī)療保險證領取轉診轉院審批表，經醫(yī)�？剖覍徍送夂�，到市醫(yī)療中心辦理轉診轉院手續(xù);需轉往市外二級以上醫(yī)療機構診治的，由我市二級醫(yī)療機構組織會診，按以上程序辦理有關手續(xù)(危重病人可先轉診轉院，但必須7日內補辦手續(xù))。
(三)轉診轉院只能按病情選擇一所公立醫(yī)療機構(開展基本醫(yī)療保險的地區(qū)必須在定點醫(yī)療機構)就診。轉診轉院后，住院期限一般為一個月，延期的按規(guī)定辦理延期手續(xù)，否則，市醫(yī)保中心不預報銷超過規(guī)定期限所發(fā)生的醫(yī)療費用。
九、其他特殊情況的就醫(yī)管理
(一)中央、自治區(qū)屬駐固單位和市直單位在本市五縣工作人員參加市級統(tǒng)籌的，在市醫(yī)保中心委托各縣定點醫(yī)療機構就醫(yī)，定點藥店購藥，發(fā)生的住院醫(yī)療費用、購藥費用先由個人墊支，參保人員出院后，持有關資料到市醫(yī)保中心按規(guī)定核銷。
(二)長期居住異地退休參保人員和駐外一年以上的參保人員，因病住院治療的，必須在事先約定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并在住院三日內電話告知市醫(yī)保中心。住院醫(yī)療費用個人先自付10%后，再按規(guī)定比例報銷。所報銷數額不得超過本市同病種人均住院費報銷額，超出部分自負。
(三)出差和外出學習、探親、旅游等期間，參保人員因病住院治療，必須在當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上一所公立醫(yī)院(開展基本醫(yī)療保險的地區(qū)，必須在當地定點醫(yī)療機構)，并在住院10日內由用人單位到市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人先自付10%后，再按規(guī)定比例報銷。所報銷數額不得超過本市同病種人均住院費報銷額，超出部分自負。
十、定點醫(yī)療機構和定點藥店須設立基本醫(yī)療保險管理辦公室(科)，配備相關設施和熟悉醫(yī)療保險政策的人員，做好宣傳服務工作，為參保人員提供政策咨詢和便捷的服務。
十一、定點醫(yī)療機構應嚴格掌握入院標準和特診、特治程序，不得將不符合住院條件的參保人員住院，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴禁將非基本醫(yī)療保險支付范圍的費用串換變通，列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
十二、市醫(yī)保中心要與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽定醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方和責任、權利和義務。
十三、本協(xié)議自2003年6月1日起實行。
十四、本辦法由市醫(yī)保中心負責解釋。
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