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烏海市新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療管理暫行辦法
導(dǎo)語：新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。下面是小編收集的烏海市新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療管理暫行辦法，歡迎閱讀。
第一條 根據(jù)《烏海市新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療試點工作方案》精神，為提高我市農(nóng)區(qū)居民的健康水平，切實解決農(nóng)區(qū)居民因病致貧、因病返貧問題，促進農(nóng)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展，建立起以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療(簡稱合作醫(yī)療)制度的目標(biāo)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 合作醫(yī)療遵循的原則是：政府組織引導(dǎo)，群眾自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，多方籌資，以收定支，收支平衡，報銷補償及時兌現(xiàn)，接受社會監(jiān)督。
第三條 凡持本市戶籍以農(nóng)業(yè)、牧業(yè)或半農(nóng)半牧、養(yǎng)殖等為經(jīng)濟來源的農(nóng)區(qū)居民，以戶為單位，均可參加合作醫(yī)療，家庭成員中為城鎮(zhèn)職工或參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險者本人除外。
第四條 市委、市政府成立由市衛(wèi)生局、發(fā)改委、財政局、農(nóng)牧業(yè)局、民政局、審計局、扶貧辦等部門組成的合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全市合作醫(yī)療的組織協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局。各區(qū)人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會，委員會成員除上述部門人員外，還應(yīng)包括參加合作醫(yī)療的農(nóng)區(qū)居民代表及定點醫(yī)院代表，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。同時成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)區(qū)居民代表共同組成的合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療資金使用和管理情況。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府建立合作醫(yī)療管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)區(qū)居民參加合作醫(yī)療的注冊、費用收繳、補償公示等。
第五條 各級合作醫(yī)療管理機構(gòu)工作人員由各級政府調(diào)劑解決，工作人員的工資及辦公經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療基金中提取。
第六條 合作醫(yī)療基金實行農(nóng)區(qū)居民個人繳費，國家、自治區(qū)、市、區(qū)財政補助的籌資機制。鼓勵、倡導(dǎo)集體經(jīng)濟組織、社會團體和個人扶持資助新型農(nóng)區(qū)合作醫(yī)療。
第七條 合作醫(yī)療運行一年為一個周期，每年12月前農(nóng)區(qū)居民上繳下一年度的參合資金。合作醫(yī)療的籌資包括：
(一)農(nóng)區(qū)居民個人繳費按年人均10元收取。
(二)中央財政按年人均補助10元，自治區(qū)財政按年人均補助4元，市財政按年人均補助10元，區(qū)財政按年人均補助10元。
農(nóng)區(qū)五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體無力個人出資的，由市、區(qū)民政局從醫(yī)療救助基金中予以補助。
第八條 全市合作醫(yī)療資金實行收支兩條線管理，由市財政設(shè)立收入專用賬戶，市合作醫(yī)療管理辦公室在指定銀行設(shè)支出專用賬戶。
第九條 基金的分配。
合作醫(yī)療基金分為：個人帳戶基金、大病統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金三部分。
(一)風(fēng)險基金：按籌資總額的3%提取。作為合作醫(yī)療住院基金的財務(wù)透支和自然災(zāi)害、重大疾病流行等意外情況的應(yīng)急經(jīng)營。上年度資金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療基金的風(fēng)險基金中。
(二)個人帳戶基金：按年人均8元提取。用于參合農(nóng)區(qū)居民因病在門診就醫(yī)醫(yī)藥費用的補償。超支不補，節(jié)余滾存。
(三)大病統(tǒng)籌基金：主要用于參合農(nóng)區(qū)居民大病住院醫(yī)藥費用的補償、住院分娩的補助。
第十條 基金的補償標(biāo)準(zhǔn)。
基金補償總的原則是：以收定支、量入為出、收支平衡、保障適度、實行分段按比例累計補償，設(shè)立起付線和封頂線。住院醫(yī)藥費報銷的最低起付線為100元，封頂線為10000元。大病統(tǒng)籌基金的補償標(biāo)準(zhǔn)是：
(一)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)：起付線100元，報銷比例100-1000元為40%;1001-3000為45%;3001-5000元為50%;5000元以上為55%。
(二)區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)：起付線200元，報銷比例200-1000元為30%;1001-3000為35%;3001-5000元為40%;5000元以上為45%。
(三)市級醫(yī)療機構(gòu)：起付線300元，報銷比例300-1000元為20%;1001-3000為25%;3001-5000元為30%;5000元以上為35%。
(四)在市外非營利性醫(yī)療機構(gòu)住院的，按本市市級補償標(biāo)準(zhǔn)的50%報銷。在市外營利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不予報銷。
(五)孕產(chǎn)婦住院分娩的，按200元進行補助。
第十一條 市人民政府根據(jù)實際情況，適時對資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，門診費用、大病統(tǒng)籌金額、風(fēng)險基金的分配比例，住院統(tǒng)籌金起付點、封頂線，報銷比例等項目進行適當(dāng)調(diào)整。
第十二條 合作醫(yī)療實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在非營利性醫(yī)療機構(gòu)的范圍內(nèi)擇優(yōu)選定。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專(兼)職管理人員和設(shè)備，建立合作醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部專項管理制度。
第十三條 基金的補償范圍：合作醫(yī)療基金主要用于參合農(nóng)區(qū)居民因病住院醫(yī)藥費的補償。補償包括：藥費、手術(shù)費、輸血費、輸氧費、普通床位費、常規(guī)檢查費(CT、B超、心電圖、放射)以及常規(guī)化驗費(血、尿、大便、肝功能常規(guī))等醫(yī)藥及檢查費用。
第十四條 參合農(nóng)區(qū)居民有下列情形之一的，合作醫(yī)療資金中不予補償醫(yī)療費：打架斗毆、酗酒鬧事、自殘自殺、車禍、服毒、吸毒和其它人為傷害所致疾病的醫(yī)療費用;計劃外懷孕以及因之而導(dǎo)致的各種疾病、計劃生育手術(shù)費;性傳播疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用;就醫(yī)交通費、陪護費、營養(yǎng)費、會診費;自購藥、指名用藥和未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費及使用非自身疾病藥物的費用;接受非定點醫(yī)療機構(gòu)、游醫(yī)藥販治療的任何費用;《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》所規(guī)定不予報銷的醫(yī)療、藥品費;因不接受防疫接種及婦幼保健服務(wù)所致疾病者。醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用;已從其它渠道得到補償?shù)尼t(yī)療費用等。
第十五條 農(nóng)區(qū)醫(yī)療實行醫(yī)療證制度，合作醫(yī)療證一戶一證，憑證就醫(yī)，由使用農(nóng)戶妥善保管，如有遺失，應(yīng)及時聲明申請補辦。嚴(yán)禁涂改、轉(zhuǎn)借他人使用，如有違反追回補償金額，并取消參合人員本年度醫(yī)藥費用補償資格。
第十六條 參加合作醫(yī)療的農(nóng)區(qū)居民到市內(nèi)定點合作醫(yī)療機構(gòu)門診治療時，憑合作醫(yī)療證就地直接減免。定點機構(gòu)對參合農(nóng)區(qū)居民的門診醫(yī)藥費當(dāng)場減免后，憑票據(jù)、處方、相關(guān)登記表按月到當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療管理辦公室辦理核銷手續(xù)。
第十七條 參加合作醫(yī)療的農(nóng)區(qū)居民住院醫(yī)療費先由個人支付，出院后在定點醫(yī)療機構(gòu)的合作醫(yī)療管理機構(gòu)報銷。
第十八條 農(nóng)區(qū)居民個人賬戶的門診藥費可以以戶使用。
參合農(nóng)區(qū)居民個人賬戶當(dāng)年費用有結(jié)余時結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，但不能抵交下年度參合資金。
第十九條 報銷住院醫(yī)藥費用時，需由農(nóng)區(qū)居民提供合作醫(yī)療證、處方、藥費清單、醫(yī)療費用清單、出院證明，正規(guī)發(fā)票，市外住院治療的，同時提供病歷復(fù)印件等相關(guān)材料，交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室審核并上報區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室核銷。
第二十條 農(nóng)區(qū)居民住院所設(shè)的起付線為一次性起付線，同一疾病一次住院未愈，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后不再設(shè)第二次起付線，每位農(nóng)區(qū)居民當(dāng)年報銷的住院費總和不能超過封頂線。
第二十一條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及村委會對本轄區(qū)參合農(nóng)區(qū)居民的住院情況出具證明，以證實其真實性，并設(shè)置公示專欄，每月向農(nóng)區(qū)居民公示一次門診減免和住院大病統(tǒng)籌補償情況。
第二十二條 實行合作醫(yī)療基金定期審計制度，審計部門每年要對合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。并將審計結(jié)果報告市區(qū)合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。
第二十三條 參合農(nóng)區(qū)居民有下列行為之一者，除向其追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，取消合作醫(yī)療資格。
(一)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)合作醫(yī)療補償資金。
(二)將本戶醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人就診。
(三)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告。
(四)其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。
第二十四條 本辦法由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。
第二十五條 本辦法自2005年1月1日起執(zhí)行。
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