商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同范文錦集四篇
在當(dāng)今社會(huì)，人們對(duì)合同愈發(fā)重視，我們用到合同的地方越來(lái)越多，簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭(zhēng)議的重要措施。那么合同要怎么擬定？想必這讓大家都很苦惱吧，以下是小編為大家整理的商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同5篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同 篇1
商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓方：（甲方）
商標(biāo)權(quán)受讓方：（乙方）
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，對(duì)商標(biāo)權(quán)的轉(zhuǎn)讓達(dá)成如下協(xié)議：
一、合同內(nèi)容
1、轉(zhuǎn)讓的商標(biāo)名稱：
2、商標(biāo)圖樣（貼商標(biāo)圖樣，并由轉(zhuǎn)讓方蓋騎縫章）
3、商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：
4、該商標(biāo)下次應(yīng)續(xù)展的時(shí)間：
5、該商標(biāo)取得注冊(cè)所包括的商品或服務(wù)的類別及商品或服務(wù)的具體名稱：
二、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓方保證是上述商標(biāo)的注冊(cè)所有人。
在本合同簽訂之前，該商標(biāo)曾與×××簽訂過(guò)非獨(dú)占（或獨(dú)占）的商標(biāo)使用許可合同。本商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同生效之日起，原與×××簽定的商標(biāo)使用許可各同轉(zhuǎn)由受讓方為合同當(dāng)事人，原合同所規(guī)定的全部權(quán)利和義務(wù)由受讓方享有和承擔(dān)。所有權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜由轉(zhuǎn)讓方通告×××方。
1、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓后，受讓方的權(quán)限：
2、可以使用該商標(biāo)的商品種類（或服務(wù)的類別及名稱）：
3、可以使用該商標(biāo)的地域范圍：
4、商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同生效后的變更手續(xù)：
由甲方（或乙方）在商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同生效后，辦理變更注冊(cè)人的手續(xù)，變更注冊(cè)人所需費(fèi)用由________方承擔(dān)。
三、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的.性質(zhì)（可在下列項(xiàng)目中作出選擇）：
1、永久性的商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓（ ）；
2、非永久性的商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓（ ）。
四、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的時(shí)間：
在本合同生效之日起，或辦妥商標(biāo)轉(zhuǎn)讓變更注冊(cè)手續(xù)后，該商標(biāo)權(quán)正式轉(zhuǎn)歸受讓方。屬非永久性商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的，商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的期限為_(kāi)_______年，自________年________月________日至________年________月________日。轉(zhuǎn)讓方將在本合同期滿之日起收回商標(biāo)權(quán)。
五、商品質(zhì)量的保證：
1、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓方要求受讓方保證該商標(biāo)所標(biāo)示的產(chǎn)品治療不低于轉(zhuǎn)讓方原有水平，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)向受讓方提供商品的樣品，提供制造該類商品的技術(shù)指導(dǎo)或技術(shù)訣竅（可另外簽訂技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同）；()還可提供商品說(shuō)明書、商品包裝法、商品維修法，在必要時(shí)還應(yīng)提供經(jīng)常購(gòu)買該商品的客戶名單。屬非永久性轉(zhuǎn)讓的，轉(zhuǎn)讓方可以監(jiān)督受讓方的生產(chǎn)，并有權(quán)檢查受讓方生產(chǎn)情況和產(chǎn)品質(zhì)量。
2、雙方均承擔(dān)保守對(duì)方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況秘密的義務(wù)；受讓方在合同期內(nèi)及合同期后，不得泄露轉(zhuǎn)讓方為轉(zhuǎn)讓該商標(biāo)而一同提供的技術(shù)秘密與商業(yè)秘密。
3、轉(zhuǎn)讓方應(yīng)保證被轉(zhuǎn)讓的商標(biāo)為有效商標(biāo)，并保證沒(méi)有第三方擁有該商標(biāo)所有權(quán)。
4、轉(zhuǎn)讓方保證在合同有效期內(nèi)，不在該商標(biāo)的注冊(cè)有效地域內(nèi)經(jīng)營(yíng)帶有相同或相似商標(biāo)的商品，也不得從事其他與該商品的產(chǎn)、銷相競(jìng)爭(zhēng)的活動(dòng)。
六、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的轉(zhuǎn)讓費(fèi)與付款方式：
1、轉(zhuǎn)讓費(fèi)按轉(zhuǎn)讓達(dá)到權(quán)限計(jì)算共________萬(wàn)元；
2、付款方式：________ ________ ________
3、付款時(shí)間：________ ________ ________
七、雙方的違約責(zé)任：
1、轉(zhuǎn)讓方在本合同生效后，違反合同約定，仍在生產(chǎn)的商品上繼續(xù)使用本商標(biāo)，除應(yīng)停止使用本商標(biāo)外，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；
2、受讓方在合同約定的時(shí)間內(nèi)，未交付商標(biāo)轉(zhuǎn)讓費(fèi)用，轉(zhuǎn)讓方有權(quán)拒絕交付商標(biāo)的所有權(quán)，并可以通知受讓方解除合同；
3、其他……
八、其他條款或雙方上頂?shù)钠渌马?xiàng)：
1、合同糾紛的解決方式： 協(xié)商，協(xié)商不成雙方一致同意由太原仲裁委員會(huì)仲裁
2、本合同自簽訂之日起生效。但如果轉(zhuǎn)讓注冊(cè)商標(biāo)申請(qǐng)未經(jīng)商標(biāo)局核準(zhǔn)的，本合同自然失效；責(zé)任由雙方自負(fù)。
轉(zhuǎn)讓方：（章） 受讓方：（章）
法定代表人： 法定代表人：
地址： 地址：
電話： 電話：
年 月 日
商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同 篇2
注冊(cè)商標(biāo)轉(zhuǎn)讓方：(甲方)
注冊(cè)商標(biāo)受讓方：(乙方)
甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，對(duì)注冊(cè)商標(biāo)的轉(zhuǎn)讓達(dá)成如下協(xié)議：
一、轉(zhuǎn)讓的商標(biāo)基本信息
(一)、轉(zhuǎn)讓的商標(biāo)名稱：
徐純記+圖形、商標(biāo)注冊(cè)號(hào)： 類別： (二)、商標(biāo)圖樣：
二、商品質(zhì)量的保證
注冊(cè)商標(biāo)轉(zhuǎn)讓方要求受讓方保證該商標(biāo)所標(biāo)示的產(chǎn)品質(zhì)量不低于轉(zhuǎn)讓方原有水平。轉(zhuǎn)讓方在轉(zhuǎn)讓商標(biāo)的同時(shí)以及成功轉(zhuǎn)讓后，如原消費(fèi)者或原有經(jīng)銷商及產(chǎn)品代理人主動(dòng)聯(lián)系受讓方有關(guān)新產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)銷售等事宜，轉(zhuǎn)讓方不得無(wú)故阻攔。轉(zhuǎn)讓方應(yīng)不干涉受讓方正常的市場(chǎng)開(kāi)拓工作。此轉(zhuǎn)讓僅限于商標(biāo)所有權(quán)的轉(zhuǎn)讓，并不牽扯任何有關(guān)產(chǎn)品配方或技術(shù)方面的轉(zhuǎn)讓。
三、注冊(cè)商標(biāo)轉(zhuǎn)讓的性質(zhì)
轉(zhuǎn)讓方將該商標(biāo)的申請(qǐng)權(quán)及商標(biāo)注冊(cè)成功后的所有權(quán)永久轉(zhuǎn)讓給受讓方。
四、轉(zhuǎn)讓方應(yīng)保證被轉(zhuǎn)讓的.商標(biāo)為有效商標(biāo)，并保證沒(méi)有第三方擁有該商標(biāo)所有權(quán)。轉(zhuǎn)讓協(xié)議簽訂后，由受讓方向國(guó)家商標(biāo)局提出轉(zhuǎn)讓申請(qǐng)，轉(zhuǎn)讓費(fèi)用由受讓方承擔(dān)。
五、注冊(cè)商標(biāo)轉(zhuǎn)讓的轉(zhuǎn)讓費(fèi)與付款方式
甲方無(wú)償將上述所有商標(biāo)轉(zhuǎn)讓給乙方。
六、雙方的違約責(zé)任
轉(zhuǎn)讓方在合同生效后，違反合同約定，仍在生產(chǎn)的商品上繼續(xù)使用本商標(biāo)，除應(yīng)停止使用本商標(biāo)外，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任;受讓方在合同約定的時(shí)間內(nèi)，未交付商標(biāo)轉(zhuǎn)讓費(fèi)用，轉(zhuǎn)讓方有權(quán)拒絕交付商標(biāo)的所有權(quán)，并可以通知受讓方解除合同。
七、合同糾紛的解決方式
凡因本合同或與本合同有關(guān)的一切爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交甲方所在地仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁，仲裁裁決是終局，對(duì)雙方均有約束力。
八、本合同一式四份，雙方各執(zhí)一份，另兩份分別提交公證機(jī)關(guān)進(jìn)行合同公證、國(guó)家商標(biāo)局辦理轉(zhuǎn)讓手續(xù)，本合同自簽訂之日起生效。但如果轉(zhuǎn)讓注冊(cè)商標(biāo)申請(qǐng)未經(jīng)商標(biāo)局核準(zhǔn)的，本合同自然失效;責(zé)任由雙方自負(fù)。
轉(zhuǎn)讓方：(簽章) 受讓方：
負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人：
電 話： 電 話：
合同簽訂地點(diǎn)：
合同簽訂日期：
(簽章)
商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同 篇3
轉(zhuǎn)讓方：(甲)
受讓方：(乙)
經(jīng)轉(zhuǎn)讓方、受讓方雙方協(xié)商一致，對(duì)商標(biāo)權(quán)的轉(zhuǎn)讓達(dá)成如下協(xié)議：
一、轉(zhuǎn)讓的商標(biāo)名稱：____ _____。
二、商標(biāo)圖樣：_________(貼商標(biāo)圖樣，并由轉(zhuǎn)讓方蓋騎縫章)。
三、商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：_________;國(guó)別：____ _____。
四、該商標(biāo)下次應(yīng)續(xù)費(fèi)的時(shí)間：___ ____。
五、該商標(biāo)取得注冊(cè)所包括的商品或服務(wù)的類別及商品或服務(wù)的具體名稱：_ __。
六、轉(zhuǎn)讓方的保證
1.轉(zhuǎn)讓方保證該權(quán)利無(wú)任何瑕疵，包括未曾許可他人使用或作為抵押。
2.轉(zhuǎn)讓方保證在國(guó)際分類第_____ ___類以及在其他類別的與第____ _____類有關(guān)商品類似的商品上，轉(zhuǎn)讓方?jīng)]有任何與該權(quán)利相同的或近似的商標(biāo)獲得注冊(cè)或提出申請(qǐng)注冊(cè)。
3.轉(zhuǎn)讓方保證在本合同生效后，將不以任何方式謀求對(duì)該權(quán)利或與其類似的商標(biāo)的包括所有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)、處分權(quán)在內(nèi)的任何權(quán)益，且上述所有權(quán)利均將由受讓方行使。
4.轉(zhuǎn)讓方在簽署本合同時(shí)同時(shí)簽署該權(quán)利的商標(biāo)專用權(quán)的注冊(cè)商標(biāo)轉(zhuǎn)讓申請(qǐng)書，并同時(shí)將該商標(biāo)注冊(cè)證正本交受讓方或受讓方的代理人。
5.如果該商標(biāo)轉(zhuǎn)讓申請(qǐng)被商標(biāo)局駁回，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)退回已付的全部商標(biāo)轉(zhuǎn)讓費(fèi)用。
七、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓后，受讓方的權(quán)限
1.可以使用該商標(biāo)的商品種類(或服務(wù)的類別及名稱)：__9___。
2.可以使用該商標(biāo)的地域范圍：__不限____。
八、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的'性質(zhì)：__1___(可在下列項(xiàng)目中作出選擇)。
1.永久性的商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓。( )
2.非永久性的商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓。( )
九、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的時(shí)間
20xx年8月28日
十、商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同生效后的變更手續(xù) 由甲方(或乙方)在商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同生效后，辦理變更注冊(cè)人的手續(xù)，變更注冊(cè)人所需費(fèi)用由受讓方承擔(dān)。
十一、商品質(zhì)量的保證
商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓方要求受讓方保證該商標(biāo)所標(biāo)示的產(chǎn)品質(zhì)量不低于轉(zhuǎn)讓方原有水平，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)向受讓方提供商品的樣品，提供制造該類商品的技術(shù)指導(dǎo)或技術(shù)訣竅(可另外簽訂技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同);還可提供商品說(shuō)明書、商品包裝、商品維修法，在必要時(shí)還應(yīng)提供經(jīng)常購(gòu)買該商品的客戶名單。屬非永久性轉(zhuǎn)讓的，轉(zhuǎn)讓方可以監(jiān)督受讓方的生產(chǎn)，并有權(quán)檢查受讓方生產(chǎn)情況和產(chǎn)品質(zhì)量。
十二、轉(zhuǎn)讓方應(yīng)保證被轉(zhuǎn)讓的商標(biāo)為有效商標(biāo)，并保證沒(méi)有第三方擁有該商標(biāo)所有權(quán)。
十三、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的轉(zhuǎn)讓費(fèi)與付款方式商定的費(fèi)用支付。
十四、轉(zhuǎn)讓方保證在合同有效期內(nèi)，不在該商標(biāo)的注冊(cè)有效地域內(nèi)經(jīng)營(yíng)帶有相同或相似商標(biāo)的商品，也不得從事其他與該商品的產(chǎn)、銷相競(jìng)爭(zhēng)的活動(dòng)。
十五、雙方的違約責(zé)任
1.轉(zhuǎn)讓方在本合同生效后，違反合同規(guī)定，仍在生產(chǎn)的商品上繼續(xù)使用本商標(biāo)，除應(yīng)停止使用本商標(biāo)外，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
2.受讓方在合同約定的時(shí)間內(nèi)，未交付商標(biāo)轉(zhuǎn)讓費(fèi)的，轉(zhuǎn)讓方有權(quán)拒絕交付商標(biāo)的所有權(quán)，并可以通知受讓方解除合同。
十六、聲明及保證
轉(zhuǎn)讓方：
1.轉(zhuǎn)讓方為一家依法設(shè)立并合法存續(xù)的企業(yè)，有權(quán)簽署并有能力履行本合同。
2.轉(zhuǎn)讓方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)均已辦妥并合法有效。
3.在簽署本合同時(shí)，任何法院、仲裁機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)或監(jiān)管機(jī)構(gòu)均未作出任何足以對(duì)轉(zhuǎn)讓方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4.轉(zhuǎn)讓方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是轉(zhuǎn)讓方的法定代表人或授權(quán)代表人。本合同生效后即對(duì)合同雙方具有法律約束力。
受讓方：
1.受讓方為一家依法設(shè)立并合法存續(xù)的企業(yè)，有權(quán)簽署并有能力履行本合同。
2.受讓方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)均已辦妥并合法有效。
3.在簽署本合同時(shí)，任何法院、仲裁機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)或監(jiān)管機(jī)構(gòu)均未作出任何足以對(duì)受讓方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4.受讓方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是受讓方的法定代表人或授權(quán)代表人。本合同生效后即對(duì)合同雙方具有法律約束力。
十七、保密
雙方保證對(duì)從另一方取得且無(wú)法自公開(kāi)渠道獲得的商業(yè)秘密(技術(shù)信息、經(jīng)營(yíng)信息及其他商業(yè)秘密)予以保密。未經(jīng)該商業(yè)秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容。但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_(kāi)________年。一方違反上述保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任并賠償由此造成的損失。
商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同 篇4
商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓方：(甲方)
商標(biāo)權(quán)受讓方：(乙方)
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，對(duì)商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓達(dá)成如下協(xié)議：
一、轉(zhuǎn)讓的商標(biāo)名稱：
二、商標(biāo)圖樣(貼商標(biāo)圖樣，并由轉(zhuǎn)讓方蓋騎縫章)
三、商標(biāo)注冊(cè)號(hào)： 國(guó)別：
四、該商標(biāo)下次應(yīng)續(xù)展的時(shí)間：
五、該商標(biāo)取得注冊(cè)所包括的商品或服務(wù)的類別及商品或服務(wù)的具體名稱：
六、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓方保證是上述商標(biāo)的注冊(cè)所有人。
在本合同簽訂之前，該商標(biāo)曾與 簽訂過(guò)非獨(dú)占(或獨(dú)占)的商標(biāo)使用許可合同。本商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同生效之日起，原與 簽訂的商標(biāo)使用許可合同轉(zhuǎn)讓由受讓方為合同當(dāng)事人，原合同所規(guī)定的全部權(quán)利和義務(wù)由受讓方享有和承擔(dān)，所有權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜由轉(zhuǎn)讓方通告 方。
七、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓后，受讓方的`權(quán)限：
1.可以使用該商標(biāo)的商品種類(或服務(wù)的類別及名稱)：
2. 可以使用該商標(biāo)的地域范圍：
八、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的性質(zhì)(可在下列項(xiàng)目中作出選擇)：
1.永久性的商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓( );
2.非永久性的商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓( )。
九、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的時(shí)間：
在本合同生效之日起，或辦妥商標(biāo)轉(zhuǎn)讓變更注冊(cè)手續(xù)后，該商標(biāo)權(quán)正式歸受讓方。屬于永久性商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的，商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的期限為 年，自 年 月 日至 年 月 日。轉(zhuǎn)讓方將在本合同期滿之日起收回商標(biāo)權(quán)。
十、商標(biāo)轉(zhuǎn)讓合同生效的變更手續(xù)。
由甲方(或乙方)在商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓合同生效后，辦理變更注冊(cè)人的手續(xù)，變更注冊(cè)人所需費(fèi)用由 方承擔(dān)。
十一、商品質(zhì)量的保證：
商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓方要求受讓方保證該商標(biāo)所標(biāo)示的產(chǎn)品質(zhì)量不低于轉(zhuǎn)讓方原有水平，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)向受讓方提供商品的樣品，提供制造該類商品的技術(shù)指導(dǎo)或技術(shù)訣竅(可另外簽訂技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同);還可提供商品說(shuō)明書、商品包裝法、商品維修法，在必要時(shí)還應(yīng)提供經(jīng)常購(gòu)買該商品的客戶名單。屬非永久性轉(zhuǎn)讓的，轉(zhuǎn)讓方可以監(jiān)督受讓方的生產(chǎn)，并有權(quán)檢查受讓方生產(chǎn)情況和產(chǎn)品質(zhì)量。
十二、雙方均承擔(dān)保守對(duì)方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況秘密的義務(wù);受讓方在合同期內(nèi)及合同期后，不得泄漏轉(zhuǎn)讓方為轉(zhuǎn)讓該商標(biāo)而一同提供的技術(shù)秘密與商業(yè)秘密。
十三、轉(zhuǎn)讓方應(yīng)保證被轉(zhuǎn)讓的商標(biāo)為有效商標(biāo)，并保證沒(méi)有第三方擁有該商標(biāo)所有權(quán)。 十四、商標(biāo)權(quán)轉(zhuǎn)讓的轉(zhuǎn)讓費(fèi)與付款方式：
1.轉(zhuǎn)讓費(fèi)按轉(zhuǎn)讓的權(quán)限計(jì)算共 萬(wàn)元;
2.付款方式：
3.付款時(shí)間：
十五、轉(zhuǎn)讓方保證在合同有效期內(nèi)，不在該商標(biāo)的注冊(cè)有效地域內(nèi)經(jīng)營(yíng)帶有相同或相似商標(biāo)的商品，也不從事其他與該商品的產(chǎn)、銷相競(jìng)爭(zhēng)的活動(dòng)。
十六、雙方的違約責(zé)任：
1.轉(zhuǎn)讓方在本合同生效后，違反合同約定，仍在生產(chǎn)的商品上繼續(xù)使用本商標(biāo)，除應(yīng)停止使用本商標(biāo)外，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任;
2.受讓方在合同約定的時(shí)間內(nèi)，未交付商標(biāo)轉(zhuǎn)讓費(fèi)用，轉(zhuǎn)讓方有權(quán)拒絕交付商標(biāo)的所有權(quán)，并可以通知受讓方解除合同;
3.其他……
十七、其他條款或雙方商定的其他事項(xiàng)：
十八、合同糾紛的解決方式：
十九、本合同自簽訂之日起生效。但如果轉(zhuǎn)讓注冊(cè)商標(biāo)申請(qǐng)未經(jīng)商標(biāo)局核準(zhǔn)的，本合同自然失效;責(zé)任由雙方自負(fù)。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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