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循證醫(yī)學、中醫(yī)學之“證據(jù)”辨析”論文
循證醫(yī)學（EBM）即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，強調(diào)在制訂任何臨床決策時都應該綜合醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗、當前最佳的研究證據(jù)及患者的選擇進行考慮。中醫(yī)學臨床診療強調(diào)要因人、因時、因地而制宜,需辨證論治。兩者均重視臨床證據(jù)，但層次、角度不同。
1循證醫(yī)學之“證據(jù)"
循證醫(yī)學強調(diào)任何醫(yī)療決策均應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學之“證據(jù)”是研究“成果”，是采用科學的標準，對臨床研究的有關(guān)文獻資料，應用臨床流行病學的方法以及質(zhì)量評價的標準進行嚴格的分析與評價，被確認是真實可靠且有重要臨床應用價值的研究成果。隨著科學的進步，證據(jù)不斷更新，永居前沿。
循證醫(yī)學的實踐過程，就是結(jié)合醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗與外部的最佳證據(jù)對患者進行醫(yī)療干預；臨床經(jīng)驗、外部證據(jù)和病人權(quán)益三者構(gòu)成了循證醫(yī)學的核心。因此，證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學的核心之―。在醫(yī)學研究中，只要是醫(yī)學基礎(chǔ)研究或臨床上存在的知識，都可視為證據(jù)。大規(guī)模多中心臨床試驗得出的結(jié)果是證據(jù)，一組臨床病例觀察甚至是個案報道也是證據(jù)，動物實驗結(jié)果是證據(jù)，實驗室觀察也是證據(jù)，正確的結(jié)果是證據(jù)，錯誤的結(jié)果也有可能被當成正確的證據(jù)，臨床證據(jù)是多樣性也是無窮性的。但是，從循證醫(yī)學的角度看，并非醫(yī)學基礎(chǔ)研究或臨床上存在的知識都可視為循證醫(yī)學的證據(jù)，循證醫(yī)學所應用的證據(jù)必須是真實可靠，臨床價值顯著，經(jīng)濟方便，能被廣泛應用，產(chǎn)生很好的防病治病效益的最佳的證據(jù)。在尋找符合循證醫(yī)學證據(jù)時，首先應尋找可靠的系統(tǒng)評價，因為它綜合了所有相關(guān)的原始研究，為醫(yī)學決策提供了最全面、最可靠的證據(jù)；如無相關(guān)的系統(tǒng)評價，應尋找可靠的原始科學研究；如關(guān)于干預措施的效果，應尋找髙質(zhì)量的大樣本隨機對照試驗；而預后研究，除了大樣本隨機試驗外，還應尋找高質(zhì)量的隊列研究;如未發(fā)現(xiàn)上述研究，可以搜尋正在進行的相關(guān)問題的研究情況。因此，最佳證據(jù)常來源于醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。
2中醫(yī)學之“證據(jù)"
中醫(yī)學強調(diào)“辨證論治”，“證”是臨床證型，是“癥候群”，是中醫(yī)臨床診療的證據(jù)�！白C”的產(chǎn)生是機體在致病因素和條件的作用下，整體體質(zhì)反應特征和整體與周圍環(huán)境（包括自然界與社會）之間、臟腑經(jīng)絡與臟腑經(jīng)絡之間相互關(guān)系紊亂的綜合表現(xiàn)，是生命物質(zhì)在疾病過程中具有時相性的本質(zhì)性的反應，是一種以臨床機能變化為主的整體定型反應形式，它可隨著病情的進退而時刻變化著。因此，“證”是疾病本質(zhì)的客觀反映，是有物質(zhì)基礎(chǔ)的；“證”是中醫(yī)診斷疾病的證據(jù)。
幾千年來中醫(yī)臨床觀察及現(xiàn)代醫(yī)學大量的實驗研究都已經(jīng)確認，疾病的發(fā)生和發(fā)展，在各個不同的人身上總是有差別的，雖然其致病因素是相同的，但其臨床證型與病理過程常�？梢圆煌�，證明了“證”與人的體質(zhì)密切相關(guān)。體質(zhì)是人體在生長發(fā)育過程中形成的代謝、機能與結(jié)構(gòu)上的特殊性;這種特殊性往往決定著它對某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性。中醫(yī)學中異病同證、同病異證，在很大程度上是以中醫(yī)學中特有的體質(zhì)學說為基礎(chǔ)的；如素體氣虛、素體陽虛、素體陰虛、“濕家”、“酒客”、“衄家”、“瘡家”等不同體質(zhì)的個體，其患病后即有不同的臨床證型出現(xiàn)。中醫(yī)臨床辨證論治就是對疾病過程中某一階段所表現(xiàn)出來的各種臨床癥狀、體征進行去偽存真，脈癥取舍的多層次分析、歸納，把握住疾病這一階段的病變實質(zhì)，抓住臨床表現(xiàn)的“證”，作為確定治療法則和處方用藥的依據(jù)。
3循證醫(yī)學與中醫(yī)學“證據(jù)"之異同
3.1循證醫(yī)學與中醫(yī)學“證據(jù)”之內(nèi)涵不同
循證醫(yī)學之“證據(jù)”是醫(yī)學科學研究之成果，可以是臨床研究中獲得對疾病的病理診斷、癥候認識、藥物干預、預后判斷，也可以是實驗室研究所得的對于疾病的理論解釋,但必須是最佳的。中醫(yī)學之臨床證據(jù)——“證”，是疾病過程中某一階段病理變化的外在表現(xiàn),是以整體機能變化為主的，具有時相性的臨床癥候群，是臨床辨證論治的依據(jù)。循證醫(yī)學與中醫(yī)學都重視臨床證據(jù)，但兩者證據(jù)的內(nèi)涵是不同的；前者的“證據(jù)”注重的是對診斷和治療結(jié)果的分析評價，主要用于指導臨床決策。后者的“證據(jù)”重視患者個體的主觀感覺和客觀表現(xiàn)，主要用于診斷,并指導治療。
3.2循證醫(yī)學與中醫(yī)學“證據(jù)”之作用相同
循證醫(yī)學之“證據(jù)”與中醫(yī)學“證”均屬于臨床診療證據(jù)。循證醫(yī)學之“證據(jù)”來源于醫(yī)學研究,服務于臨床診療，借以提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和促進醫(yī)學的發(fā)展。中醫(yī)學強調(diào)辨證論治，“證”是疾病本質(zhì)的反映，辨證就是認識疾病的過程，是歷代醫(yī)家?guī)浊昱R床經(jīng)驗的總結(jié);論治就是治療疾病的過程，強調(diào)“有是證用是藥”，以“證”作為臨床處方用藥的證據(jù)，因而也就有了藥證相應的治療原則。隨著臨床對證、治規(guī)律認識的不斷深入，促進了中醫(yī)學臨床決策水準和診療水平的不斷提高。
以張仲景《傷寒論》為例，《傷寒論》是第一部理法方藥比較完善的醫(yī)學著作，書中所闡述的辨證論治理論，不再是陰陽五行、臟腑氣血等模糊抽象的概念,而是實實在在的，看得見摸得著的“證”。如原文第1條“太陽之為病,脈浮，頭項強痛而惡寒”。原文第2條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。原文第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒,體痛，嘔逆,脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。這些“證”反映了不同體質(zhì)的人，在感受風寒后表現(xiàn)出來的不同臨床表現(xiàn)，是在反復臨床實踐中得來的�！白C”不但解釋了疾病某一階段病理變化的實質(zhì)，而且為處方用藥提供了依據(jù)，仲景云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。書中記載的方藥，每一昧藥的應用和加減都有據(jù)可查，有證可循，每一條方劑均做到方證相應、藥證相應，經(jīng)得起反復臨床實踐的檢驗。如桂枝湯證，原文第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯方:桂枝(去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗(擘）十二枚。原文第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。麻黃湯證，原文第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”。麻黃湯方:麻黃（去節(jié)〉三兩，桂枝(去皮〉二兩，甘草（炙）一兩，杏仁(去皮尖)七十個。藥證相應它既非來自理論的推理，也非來自實驗室的數(shù)據(jù)，更不是來源于動物實驗的結(jié)果，是我們的祖先用自己的身體嘗試百藥后，從自己身上直接獲得的用藥經(jīng)驗，是最佳的臨床實踐證據(jù)�！秱摗返姆奖缓笫雷u為“經(jīng)方”，《傷寒論》的問世，使中醫(yī)學的診療水平向前推進了一大步。
3.3醫(yī)學“證據(jù)”的運用要有好的醫(yī)生
循證醫(yī)學提倡將醫(yī)生個人的臨床實踐經(jīng)驗與最佳的臨床證據(jù)結(jié)合起來,為病的診治做出最佳決策，這是一個醫(yī)生必須具備的基本條件。忽視臨床實踐經(jīng)驗的醫(yī)生即使是得到了最好的證據(jù)也可能用錯，因為最好的臨床證據(jù)在用于每一個具體的病人時，必須因人而異，結(jié)合臨床資料進行取舍�！耙曰颊邽橹行摹保瑥娬{(diào)醫(yī)療決策時應針對患者的具體病情，結(jié)合豐富而可信的資料、證據(jù)來決定的理念，必須有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生來執(zhí)行。
中醫(yī)學更是強調(diào)醫(yī)生的個人經(jīng)驗的重要，臨床辨證不但要辨病人的癥狀和體征，也包括辨病人的體質(zhì)類型和行為生活方式等許多屬于個人特質(zhì)的東西，辨證是一個綜合的全面認識臨床證據(jù)的過程。有效地獲取可靠、有價值的臨床證據(jù)，要靠有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生。中醫(yī)治病的著眼點是整體，不同的人有不同的體質(zhì)特征,有不同的精神狀態(tài),有不同的臨床表現(xiàn)，就有不同的治療方藥。
一位好的臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗也應是醫(yī)療實踐的證據(jù)。雖然，臨床經(jīng)驗作為“證據(jù)”，其科學性不足，可重復性也是有限的，但是，應用科學的方法把觀察積累的臨床經(jīng)驗升華為理性的知識，并用證據(jù)來證實“經(jīng)驗”本身的真實性，那么這種“經(jīng)驗”就能成為可靠的臨床證據(jù)。
綜上所述，循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學的新模式,循證醫(yī)學不可能囊括臨床醫(yī)生所面對的所有問題，因為循證醫(yī)學的證據(jù)遠遠少于實際問題；而中醫(yī)學有著幾千年的診療經(jīng)驗，中醫(yī)看病歷來講究要“辨證論治”、“知常達變”，既要把握一般證治規(guī)律，又要洞察每個患者的特殊性，因而病人也就能獲得最有針對性的治療。在當今科學研究如此發(fā)達的時代，中醫(yī)學如何借鑒循證醫(yī)學的方法，研究、充實、發(fā)展中醫(yī)臨床診療技術(shù)，使中醫(yī)學“辨證論治”的科學性更加肯定，創(chuàng)造出中醫(yī)臨床診療的新模式,是中醫(yī)學發(fā)展的一個契機。
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