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2016勞動(dòng)仲裁協(xié)議申請(qǐng)書范文
導(dǎo)語：仲裁協(xié)議的形式具有特殊性，這種特殊性就是要求要有書面形式。對(duì)此仲裁法有明確規(guī)定。下面是小編為您收集整理的范文，希望對(duì)您有所幫助。
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書_第1篇：
申請(qǐng)人： ，男， 年 月 日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX
住址：
被申請(qǐng)人：廣州XXXXXX有限公司，
地址：白云區(qū)XXXXXXXXXXXXXXXXX
法定代表人： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元;
2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元
5、護(hù)理費(fèi)10000元;
6、住院伙食費(fèi)2400元;
7、返還押金5000元
以上合計(jì)人民幣1384000元。
事實(shí)和理由：
2003年5月9日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。2004年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵A55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于2005年4月6日認(rèn)定為工傷，2007年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至2005年2月10日止，第二次醫(yī)療期從2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從2004年5月直至現(xiàn)在2007年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元(2004年5月至2007年5月30日)由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600元(2200元/月×8個(gè)月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(2200元/月×2個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天)，被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
201X年 X月XX日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書_第2篇：
申請(qǐng)人：××市鋼窗廠。住所地：××市××區(qū)××××大街××號(hào)。
法定代表人：張××，廠長(zhǎng)，電話：××××××
委托代理人：王××，××市××律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：××省××市××房地產(chǎn)開發(fā)公司。
法定代表人：李××，經(jīng)理。
案由：購(gòu)銷合同糾紛。
仲裁要求：
一、立即支付貨款×××元。
二、賠償損失費(fèi)×××元。
事實(shí)與理由：
20××年13月2日，被申請(qǐng)人××省××市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在××市簽訂銷合同一份，采購(gòu)我廠生產(chǎn)的鋼窗××××副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為19××年6月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于××房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到××省××市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。
由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)××仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。
此致
××仲裁委員會(huì)
申訴人：××市鋼窗廠
20××年11月18日
附：1、本仲裁申請(qǐng)書副本1份
2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件2份
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