【精品】勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文集合6篇
在人們?cè)絹?lái)越重視發(fā)展的今天，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū)，通過(guò)申請(qǐng)書(shū)，我們可以提出自己的請(qǐng)求。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編收集整理的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)6篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人:××，女，漢族，出生年月日，住址
被申請(qǐng)人:×××公司
地址:××
法定代表人:××，電話:×××
申請(qǐng)事項(xiàng):
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元( 20xx年1月至今)
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于20xx年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作， 現(xiàn)擔(dān)任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。
申請(qǐng)人認(rèn)為, 根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規(guī)定的保險(xiǎn), 而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類(lèi)保險(xiǎn),
此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納, 致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,
同時(shí), 根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的.,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資. 為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益, 現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)。聯(lián)系電話：XXXXXX。
被申請(qǐng)人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號(hào)。電話：XXX。
法定代表人：XXX ，職務(wù)：XXX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元（月平均工資2600元*2）。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付XXX年6月至XXX年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元；
2、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元。
以上二項(xiàng)合計(jì)：XXX元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于XXXX年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。XXXX年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期六、日3天以上（公司出車(chē)均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的XXXX年6月至XXXX年6月間的考勤記錄）。
另外，休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班，我早上6時(shí)30分出車(chē)接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒(méi)有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資 940元（XXXX年7月1日雙方協(xié)商將我的'合同工資變更為940元）為基數(shù)計(jì)算，XXXX年6月至20xx年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi) 18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年）未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元（940元 /21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年）未付。
為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。
XXX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX（簽名）
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：(單位寫(xiě)明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)
被申請(qǐng)人：(單位寫(xiě)明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、……(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的'目的)
2、……
事實(shí)和理由：
……(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
xxxx仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人:xxxxx有限責(zé)任公司，住所地為武漢市硚口區(qū)古田五路17號(hào)(三新材料產(chǎn)業(yè)孵化器后三樓102號(hào))，郵政編碼：，電話號(hào)碼。
被申請(qǐng)人：王xx，女，漢族，1969年4月29日出生，住武漢市漢陽(yáng)區(qū)碧湖社區(qū)14棟3-102號(hào)，郵政編碼：，電話號(hào)碼：。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、判決撤銷(xiāo)硚勞仲裁字[20xx]第198號(hào)仲裁裁決書(shū)。
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
1、仲裁所依據(jù)的事實(shí)不清。
申請(qǐng)人于20xx年7月1日開(kāi)始承接########清潔綜合服務(wù)項(xiàng)目。承接該項(xiàng)目后，申請(qǐng)人即于當(dāng)日和第三人###簽訂了《勞務(wù)分包合同》，將該項(xiàng)目中的勞務(wù)工作分包給第三人。被申請(qǐng)人就是由第三人聘請(qǐng)的勞務(wù)人員。##仲裁委員會(huì)在沒(méi)有查清上述事實(shí)的情況下，認(rèn)定申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間是勞動(dòng)關(guān)系是錯(cuò)誤的。
2、仲裁裁決的法律適用錯(cuò)誤。
被申請(qǐng)人于20xx年8月24日到第三人處應(yīng)聘保潔員崗位，因故于20xx年3月4日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請(qǐng)人于20xx年11月份向###勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，其仲裁請(qǐng)求已明顯超過(guò)了仲裁時(shí)效，應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。但是##仲裁
委員會(huì)在沒(méi)有任何法律依據(jù)的情況下，認(rèn)定被申請(qǐng)人的請(qǐng)求沒(méi)有超期，并予以支持，是不符合法律規(guī)定的。
3、仲裁程序違法。
在仲裁開(kāi)庭前，申請(qǐng)人向###勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)遞交了《追加第三人申請(qǐng)書(shū)》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認(rèn)。但是在最后的裁決書(shū)中卻不同意追加第三人，沒(méi)有關(guān)于第三人裁決，也沒(méi)有說(shuō)明理由。仲裁委的這種行為是嚴(yán)重違反法律關(guān)于仲裁程序規(guī)定的.。
綜上所述，###勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)在該案的審判過(guò)程中認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律錯(cuò)誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。因此根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，向貴院提起訴訟，愿貴院判如所請(qǐng)。
此致
武漢市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年8月9日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5
勞動(dòng)仲裁是指由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁的勞動(dòng)爭(zhēng)議居中公斷與裁決。在我國(guó)，勞動(dòng)仲裁是勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人向人民法院提起訴訟的必經(jīng)程序。按照《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》規(guī)定，提起勞動(dòng)仲裁的一方應(yīng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生之日起一年內(nèi)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出書(shū)面申請(qǐng)。除非當(dāng)事人是因不可抗力或有其他正當(dāng)理由，否則超過(guò)法律規(guī)定的申請(qǐng)仲裁時(shí)效的，仲裁委員會(huì)不予受理。
勞動(dòng)仲裁需要的材料，我們可以歸納為三類(lèi)不同的人申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)材料也是不同的
第一類(lèi)、申請(qǐng)人是員工的，請(qǐng)?zhí)峤幌铝胁牧希?1)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)(詳細(xì)陳述申請(qǐng)事項(xiàng)事實(shí)理由，一式兩份或按被申請(qǐng)人人數(shù)提供);(2)申請(qǐng)人身份證明及復(fù)印件;(3)有委托代理人的，需當(dāng)面簽定并提交《授權(quán)委托書(shū)》，注明委托事項(xiàng)，同時(shí)提交受委托代理人的身份證復(fù)印件。如委托人的代理人是律師事務(wù)所派出的執(zhí)業(yè)律師，應(yīng)提供執(zhí)業(yè)律師的證件復(fù)印件：如委托人的代理人是公民，應(yīng)提供與委托人簽訂的不收費(fèi)代理協(xié)議書(shū)，以及代理人和委托人之間的關(guān)系的法律資料;(4)被申請(qǐng)人工商注冊(cè)信息資料;(5)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的.證明材料;(證明材料包括：勞動(dòng)合同、暫住證、工作證、廠牌、工卡、工資表(單)、入職登記表、押金收據(jù)、以及被處罰憑證和被開(kāi)除、除名、辭退、解除(或終止)勞動(dòng)關(guān)系通知或證書(shū)等。申請(qǐng)人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件;(6)《提交證據(jù)材料清單》一式兩份;
第二類(lèi)、申請(qǐng)人屬集體爭(zhēng)議的，請(qǐng)?zhí)峤蝗缦虏牧希撼峤坏谝活?lèi)(1)至(6)項(xiàng)資料外，申請(qǐng)人需推薦3或5名員工代表，并提交員工代表名單以及全體員工簽名表，其中屬欠薪的集體爭(zhēng)議案件，申請(qǐng)人還需提交用人單位拖欠員工工資的人員名單和拖欠余額表。
第三類(lèi)、申請(qǐng)人是用人單位的，請(qǐng)?zhí)峤幌铝胁牧希?1)被申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件;(2)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料(與第一類(lèi)第(6)項(xiàng)要求相同);(3)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件;(4)《法定代表人身份證明書(shū)》;(5)有委托代理人的，需提交《授權(quán)委托書(shū)》(注明委托事項(xiàng))委托代理人的身份證復(fù)印件;(6)《提交證明材料清單》(一式兩份)。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6
郵編：100001
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、 請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申訴人支付申訴人XX年1月1日到XX年6月30日共計(jì)六個(gè)月的提成款13213.38元；
2、 請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申訴人支付申訴人產(chǎn)假期間的工資補(bǔ)償18208 .12元
3、 請(qǐng)求裁決被申訴人支付申訴人經(jīng)濟(jì)賠償金13667.52元
4、 請(qǐng)求裁決被申訴人支付申訴人生育補(bǔ)償金XXXX元
5、 請(qǐng)求裁決被申訴人承擔(dān)申訴人申請(qǐng)仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi)；
6、 請(qǐng)求裁決被申訴人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人于XX年11月到被申訴人公司入職，XX年11月懷孕，XX年7月初開(kāi)始休產(chǎn)假，XX年8月24日生產(chǎn)，XX年11月份申訴人告知被申訴人自己可以正常上班，并通知被申訴人自己將回公司上班，被申訴人以合同到期、崗位已經(jīng)有人頂替、公司業(yè)務(wù)萎縮等原因?yàn)橛�，拒絕申訴人繼續(xù)在被申訴人公司就職，申訴人多次與被申訴人多次溝通未果（其中一次有電話錄音為證）。
合同有效期
《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》明確規(guī)定：任何單位不得以結(jié)婚、懷孕、產(chǎn)假、哺乳等為由，辭退女職工或單方解除勞動(dòng)合同。另外，根據(jù)最高法院1995年對(duì)勞動(dòng)法的司法解釋，女職工在醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期內(nèi)，勞動(dòng)合同期限屆滿時(shí)，用人單位不得終止勞動(dòng)合同。勞動(dòng)合同的期限應(yīng)自動(dòng)延續(xù)至醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期滿為止。(《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》若干問(wèn)題的意見(jiàn)勞部發(fā)[1995]309號(hào)) 。所以申訴人的合同雖然到XX年6月30日終止，由于被申訴人的原因不愿意續(xù)簽合同，但是合同依然是有效的，有效期持續(xù)到哺乳期為止。根據(jù)國(guó)務(wù)院《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》第九條和《勞動(dòng)部關(guān)于〈女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定〉問(wèn)題解答》第十四條規(guī)定，哺乳期應(yīng)為十二個(gè)月，即從嬰兒出生之日起至滿一周歲。所以申訴人合同有效期應(yīng)該延續(xù)到20xx年8月24日為止。
提成計(jì)算方法（XX-1-1——XX-6-30之間的提成）
根據(jù)被申訴人提供的材料很容易計(jì)算出申訴人在XX-1-1到XX-6-30之間的提成為13213.38元。
工資的計(jì)算方法
勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈勞動(dòng)法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》（勞部發(fā)[1995]309號(hào)）第53條、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第4條明確規(guī)定，工資包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的工資。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《〈關(guān)于工資總額組成的規(guī)定〉若干具體范圍的解釋》第3條第2項(xiàng)明確規(guī)定，補(bǔ)貼包括生活補(bǔ)貼和住房補(bǔ)貼。
提成屬于計(jì)件工資的一種，在合同附件工資計(jì)算方法上也有說(shuō)明。
因此申訴人的工資有兩部分組成：底薪和提成，底薪每個(gè)月月底發(fā)放，為1500元（電話錄音為證），提成年終發(fā)放，所以工資應(yīng)為=1500 + 每年提成/12
根據(jù)計(jì)算
申訴人的基本工資為
底薪（元） 總提成（元） 時(shí)間（月） 每月提成（元） 每月總工資（元）
XX年 1500 32844 12 2737.00 4237.00
XX年 1500 40156 12 3346.33 4846.33
XX年 1500 14690 12 1224.17 2724.17
XX年（只有6個(gè)月） 1500 13213.38 6 2202.23 3702.23
最近12個(gè)月的平均工資為（2724.17×6＋3702.23×6）÷12＝3213元
產(chǎn)假工資
除了國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的產(chǎn)假外，各地一般都規(guī)定了獎(jiǎng)勵(lì)產(chǎn)假，各地獎(jiǎng)勵(lì)產(chǎn)假的期限有所不同�！稄V東省企業(yè)職工假期待遇死亡撫恤待遇暫行規(guī)定》第六條規(guī)定“女職工生育，產(chǎn)假90天，其中產(chǎn)前休假15天。難產(chǎn)的增加產(chǎn)假30天。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒增加產(chǎn)假15天。實(shí)行晚育者(24周歲后生育第一胎)增加產(chǎn)假15天。領(lǐng)取《獨(dú)生子女優(yōu)待證》者增加產(chǎn)35天，產(chǎn)假期間給予方看護(hù)假10天”。所以產(chǎn)假除了遵守國(guó)家法律法規(guī)以外，還應(yīng)該遵守地方法律法規(guī)，申訴人屬于晚育（女27，男31），難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)，有病例證明），獨(dú)生子女，所以實(shí)際產(chǎn)假應(yīng)該為90＋30＋15＋35＝170天，被申訴人應(yīng)該給予申訴人產(chǎn)假期間5個(gè)月20天的工資。
工資計(jì)算基準(zhǔn)為產(chǎn)假之前12個(gè)月的平均工資
3213×170/30=18208 .12元
解除勞動(dòng)合同補(bǔ)償金
由于被申訴人的原因，在哺乳期內(nèi)不同意申訴人繼續(xù)上班，屬于在合同有效期內(nèi)單方面解除合同，按照我國(guó)現(xiàn)行的勞動(dòng)法律法規(guī)，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)按法律法規(guī)的規(guī)定給予勞動(dòng)者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。勞動(dòng)者工作年限的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為，工作時(shí)間每滿一年，發(fā)給相當(dāng)于一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。工作時(shí)間不滿一年的按一年的`標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。由于申訴人XX年11月在被申訴人公司工作，目前已經(jīng)3年11個(gè)月，所以應(yīng)該給予4個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》(勞部發(fā)(1994)481號(hào)) 第11條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的工資計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)是指企業(yè)正常生產(chǎn)情況下勞動(dòng)者解除合同前12個(gè)月的月平均工資
最近12月的加權(quán)平均工資為
�。�1×2724.17+6×3702.23+5×3213）/ 12 = 3416 元
被申訴人應(yīng)該支付給申訴人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為
4×3416＝13667.52元
生育補(bǔ)償金
按照國(guó)家法律規(guī)定，用人單位應(yīng)該依法為女職工繳納生育保險(xiǎn)金。被申訴人沒(méi)有給申訴人繳納生育保險(xiǎn)金，導(dǎo)致申訴人在生育期間的檢查費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)全部自理，給申訴人造成一定的經(jīng)濟(jì)損失，所以要求被申訴補(bǔ)償申訴人在生育期間所支付的檢查費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)XXXX元（以醫(yī)院收費(fèi)單據(jù)為準(zhǔn)）
由于被申訴人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人在生育期間勞動(dòng)法賦予申訴人的各項(xiàng)權(quán)利，給申訴人帶來(lái)極大的傷害。為維護(hù)申訴人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申訴人的請(qǐng)求！
此致
XX市××區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人（簽名）：
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