經(jīng)典的勞動仲裁申請書

時間：2024-10-14 00:05:53 仲裁申請書我要投稿

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　　導語：在生產(chǎn)工作時間和區(qū)域內，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動力的。下面是小編為大家整理的關于:工傷仲裁申請書，希望對大家有所幫助,歡迎閱讀，僅供參考，更多相關的知識，請關注文書幫!

經(jīng)典的勞動仲裁申請書模板

　　工傷仲裁申請書【方案一】：

　　申請人：胡繼榮

　　性別：男

　　年齡：37歲身份證號碼：430123197611254117

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村水口片毛坡組

　　通信地址：瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村水口片毛坡組

　　聯(lián)系電話：15273199827

　　被申請人：瀏陽市金和機械設備制造有限公司

　　性質：股份制

　　單位地址：瀏陽市集里辦事處平水村花樹組319號法定代表人：肖建國

　　聯(lián)系電話：13908497528 13875959882

　　公司負責人：肖宏亮總經(jīng)理電話：15973123435 鄧國富經(jīng)理電話：13908497528 辦公地點：瀏陽市思邈路32號

　　證明人：唐向陽電話：18774007051

　　住址：瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村柏術片社沖組

　　職務：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：

　　7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村水口片毛坡組。于2013年4月受聘于瀏陽市金和設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

　　2013年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于2013年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、

　　關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1、申請人身份證(復印件)

　　2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

　　3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

　　4、證人證明書(復印件)

　　5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

　　申請人：

　　2014年 6 月25日

　　工傷仲裁申請書【方案二】：

　　申請人：王*，男，漢族，20XX年4月27日生，住河南省睢**********，身份證號碼411422*************;聯(lián)系電話：137**********。

　　被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)**路**號，法定代表人***，職務經(jīng)理。

　　申請請求：

　　1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

　　2，請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元;

　　3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

　　4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

　　5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

　　6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

　　7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元;

　　8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金22652元;

　　9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

　　10，請求裁決被申請人補交20XX年5月申請人進入單位后至20XX年9月6日的社會保險。

　　以上合計為：137458元。

　　事實和理由：

　　20XX年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。20XX年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，20XX年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20XX年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經(jīng)認定為工傷。其后在20XX年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20XX年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。

　　申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　> 申請人：

　　> 日期：

　　注：

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