2025醫(yī)療核心制度（精選7篇）
醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。下面是小編為大家提供的關(guān)于2025醫(yī)療核心制度的具體內(nèi)容，歡迎大家瀏覽!
醫(yī)療核心制度 1
衛(wèi)生部醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。
1、嚴(yán)格實(shí)行首科首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)師應(yīng)做到熱情接待病人，認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。
2、對(duì)急危重病人，如診斷不清又不能轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時(shí)就地進(jìn)行搶救，如遇特殊情況應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。
3、首診醫(yī)師接診病人牽涉到他科情況者需請(qǐng)有關(guān)科會(huì)診，并有詳細(xì)記錄，涉及到多科疾病要請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。
4、對(duì)急危病人收治入院，首診醫(yī)師應(yīng)隨同值班護(hù)士一起將病人送入病房，以防發(fā)生意外。
5、首診醫(yī)師連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診、簽字，如遇下班，應(yīng)向接班醫(yī)師交代病情。
6、根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，結(jié)合具體病情分別為：
(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。
(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。
(3)其他部位外傷者屬外科。
(4)藥物中毒者歸屬內(nèi)科。
(5)自縊病人，根據(jù)病情歸屬外科或耳鼻喉科。
(6)觸電、溺水病人歸屬內(nèi)科。
搶救病人爭分奪秒，各科必須團(tuán)結(jié)協(xié)作。
醫(yī)生查房制度
1、住院醫(yī)生每天上午查房一次，根據(jù)病人情況，開好醫(yī)囑，作好各種小治療，下午重點(diǎn)巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應(yīng)巡視病房一次，做到當(dāng)天的事當(dāng)天做完。上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)要做好準(zhǔn)備，并報(bào)告病歷。
2、科主任對(duì)本區(qū)病人的診治全面負(fù)責(zé)，主治醫(yī)生協(xié)助科主任搞好醫(yī)療質(zhì)量的管理。
3、科主任每周大查房，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生工作。
4、各級(jí)醫(yī)生對(duì)危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的病人應(yīng)隨時(shí)巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任。
5、急診科查房時(shí)間每日三次(早中晚各一次)，各當(dāng)班醫(yī)生對(duì)查房中了解到的情況及時(shí)寫好交班報(bào)告，并向下班醫(yī)生床邊交班。
病例討論制度
1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織�？苹蚩仆鈱＜矣懻�。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師必須做好記錄。
2、術(shù)前討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)生主持，全科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案，研究術(shù)中可能發(fā)生的情況，術(shù)后觀察、護(hù)理要求等，討論情況記入病歷。并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或者院長批準(zhǔn)。
3、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)討論;尸檢病例，待病理檢查報(bào)告后進(jìn)行，由科主任主持，大科室主任、醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加討論并將討論情況記入病歷，并認(rèn)真填寫《死亡病例討論摘要》后和病例一道存檔。
4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統(tǒng)計(jì)室當(dāng)天收辦歸檔手續(xù)，次日送回科室，由負(fù)責(zé)醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生書寫借條，經(jīng)討論后，一周內(nèi)歸還病案室，否則按違規(guī)記載處理。
5、臨床病例(臨床病理)討論：
(1)各科應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯虺鲈?或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。
(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。如臨床科室與病理聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。
(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。
(4)開會(huì)時(shí)由主治科的主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)，會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人作總結(jié)。
(5)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。
6、討論會(huì)由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。
會(huì)診制度
1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
2、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，一般在24小時(shí)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可到�？茩z查�？崎g會(huì)診，原則上由�？聘吣曩Y醫(yī)師承擔(dān)，進(jìn)修醫(yī)師和無資質(zhì)醫(yī)師不能獨(dú)立執(zhí)行會(huì)診。
3、急診會(huì)診：被邀人員隨請(qǐng)隨到。
4、科內(nèi)會(huì)診：7天不能確診的，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
5、院內(nèi)會(huì)診：10天不能確診的，由科主任提出。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。
6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷。陪同病員到院外會(huì)診。也可收集病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進(jìn)行書面會(huì)診。
7科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
8、病情需要申請(qǐng)醫(yī)技科室急診檢查者，主管醫(yī)師填寫申請(qǐng)單需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名后送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請(qǐng)和床邊檢查。
9、門診必須執(zhí)行首診科室、醫(yī)師負(fù)責(zé)制。連續(xù)三次未能確診者、危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診簽字，涉及兩個(gè)或多個(gè)科室，一時(shí)不能確診者，應(yīng)由掛號(hào)第一科和第一個(gè)接診醫(yī)師負(fù)責(zé)，確診后方能轉(zhuǎn)入另一科。
10、凡遇疑難門診病例，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外，先院內(nèi)、后院外的原則分別辦妥會(huì)診手續(xù)進(jìn)行會(huì)診。必要時(shí)門診辦公室可以出面組織會(huì)診，協(xié)商責(zé)成科室收入院。
附：轉(zhuǎn)診制度
1、轉(zhuǎn)院病種：對(duì)結(jié)核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關(guān)科室可提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。
2、轉(zhuǎn)院程序：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科內(nèi)討論或科主任審核，門診病人經(jīng)門辦、住院病人經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管院長批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，任何個(gè)人或科室不得自行決定轉(zhuǎn)院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟
醫(yī)院介紹病人。
3、對(duì)危急、重病人轉(zhuǎn)院時(shí)，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪同。
4、病人如需要�？浦委�，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科同意，轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)科記錄，并通知住院處。
5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時(shí)，應(yīng)按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴(yán)防互相推委，延誤治療。
急診搶救制度
1、搶救室設(shè)備要齊全，制度要嚴(yán)格，做到隨時(shí)投入急救工作，在搶救當(dāng)中需要各有關(guān)科室支持時(shí)，必須及時(shí)、積極地給予支持;病人需要轉(zhuǎn)入病房時(shí)，要及時(shí)收容，嚴(yán)禁推拖，搶救科室有呼救權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)。
2、一切急救用品施行“四定制度”(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時(shí)出現(xiàn)故障，搶救室物品一律不外借，值班護(hù)士要接班交班，并作記錄。
3、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，緊張而有序地工作，由主要的醫(yī)師和護(hù)士長組織搶救，必要時(shí)科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救，各級(jí)人員應(yīng)聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。
4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經(jīng)負(fù)責(zé)人允許，不得進(jìn)入搶救室。
5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執(zhí)行時(shí)間。
6、醫(yī)護(hù)密切配合，完成自己所擔(dān)負(fù)的任務(wù)，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上補(bǔ)開處方。
7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。
8、病人經(jīng)搶救后，如病情不允許搬動(dòng)者，應(yīng)留在搶救室繼續(xù)觀察與治療，確定專人看護(hù)或經(jīng)常巡視。
9、對(duì)已住院治療的急診病人要定期進(jìn)行追蹤隨訪。
10、搶救室物品使用后，要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充并保持整齊清潔。
11、不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。
病歷書寫制度
1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，語句要簡練、通順;病史要準(zhǔn)確、真實(shí);字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫(yī)生應(yīng)簽全名。
2、門診病歷封面的一般項(xiàng)目要求由患者本人或近親屬填寫，醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。
3、住院病歷的書寫要求：
(1)新入院病人的病歷在24小時(shí)內(nèi)完成，并由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院錄。對(duì)于實(shí)習(xí)、進(jìn)修生書寫的病歷，帶教老師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成修改任務(wù)。對(duì)急癥、危重病人要及時(shí)書寫入院錄，情況許可時(shí)，隨時(shí)完成病歷。
(2)病歷書寫應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人生活史(女性應(yīng)包括月經(jīng)、生育史)，家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等。
(3)實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生書寫的病歷由帶教醫(yī)生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補(bǔ)充，并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的'字跡。修改過多應(yīng)重抄。
(4)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。
(5)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內(nèi)每天一次病程記錄;第三天的記錄要反應(yīng)上級(jí)醫(yī)生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時(shí)間。病�；颊唠S時(shí)記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時(shí)，應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記;病重患者至少每二天記錄一次，病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄;病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)冠簽。住院滿30天的病人應(yīng)書寫階段小結(jié)。
(6)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房記錄要求每周兩次。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查記錄要求每周一次。
(7)科間會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見單并簽字，集體會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。
(8)手術(shù)病人的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄等，均應(yīng)詳細(xì)填寫。
(9)醫(yī)生輪換時(shí)，應(yīng)書寫交、接班記錄。
(10)凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院必須書寫記錄，轉(zhuǎn)科記錄由經(jīng)管醫(yī)生書寫;轉(zhuǎn)院記錄由主治醫(yī)生書寫，科主任審查簽字。
(11)出院記錄于病人出院前完成，內(nèi)容包括病歷摘要，治療經(jīng)過，各項(xiàng)檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當(dāng)日完成，除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，填寫好死亡小結(jié)，死亡討論在7天內(nèi)完成。
(12)各種知情同意書(包括手術(shù)同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)前完成。
醫(yī)生值班、交接班制度
1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。
2、值班醫(yī)師每日下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
4、負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理;對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。
7、值班醫(yī)師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時(shí)，科主任可根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。
8、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將值班中病房情況在晨會(huì)交待，重點(diǎn)病員向主治或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
9、急診值班人員(含藥房、檢驗(yàn)、放射、記賬等)必須堅(jiān)守崗位，隨時(shí)應(yīng)診急診病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。如離開須標(biāo)明去向;值班醫(yī)師應(yīng)搞好交接班，特殊病人重點(diǎn)交班，觀察室病人床邊交接;接班醫(yī)師未到位，交班醫(yī)師不得擅自離崗;遇有疑難病人，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下處理。
10、各科不得安排尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員單獨(dú)上崗。
查對(duì)制度
(一)醫(yī)囑查對(duì)制度
1、上午轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須經(jīng)2-3人查對(duì)。
2、查對(duì)醫(yī)囑者均應(yīng)在查對(duì)登記本簿上登記簽全名。
3、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，簽全名。若有疑問的醫(yī)囑，必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。
4、搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后，方可執(zhí)行;保留用過的空瓶，經(jīng)倆人核對(duì)后，再棄去。
5、整理醫(yī)囑后，必須經(jīng)第二人查對(duì)后執(zhí)行。
6、護(hù)士長每周應(yīng)總查對(duì)醫(yī)囑2-3次。
(二)服藥、注射、輸液，處置查對(duì)制度
1、服藥、注射、輸液，處置前必須嚴(yán)格三查七對(duì);三查：備藥處置前查;備藥處置中查;備藥處置后查;七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。
2、備藥前檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì);安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號(hào)。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。
3、擺藥后，必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。
4、易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用麻醉藥、毒藥、精神藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。
5、發(fā)藥或注射時(shí)如，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。
(三)輸血查對(duì)制度
1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。
2、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血瓶號(hào)及血量是否相符，交叉配血的報(bào)告有無凝集。
3、輸血前交叉配血報(bào)告要經(jīng)兩人核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行，執(zhí)行完畢，報(bào)告單應(yīng)貼在病歷上。
4、輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以備必要時(shí)送驗(yàn)。
(四)飲食查對(duì)制度
1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類是否相符(普食除外)，將飲食通知交到配餐員，護(hù)士與配餐員均應(yīng)在飲食單上簽全名。
2、發(fā)飲食前，查對(duì)飲食單上與飲食種類是否相符。
3、開飯前，在病人床頭再次核對(duì)。
(五)手術(shù)室查對(duì)制度
1、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，接手術(shù)病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、病歷及X線片等。
2、查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等;
3、準(zhǔn)備體位和消毒皮膚前。再次核對(duì)手術(shù)通知單、病歷、X光片、診斷報(bào)告單等，防止手術(shù)錯(cuò)誤;
4、查無菌包的消毒日期是否全符要求，包內(nèi)器械是否齊全;
5、手術(shù)臺(tái)上一切用物均應(yīng)點(diǎn)數(shù)，由洗手護(hù)士與巡回護(hù)士對(duì)點(diǎn)，無洗手護(hù)士時(shí)，由醫(yī)生與巡回護(hù)士對(duì)點(diǎn)，并記錄備查。
6、凡體腔或深部組織手術(shù)，不允許用小紗塊，一定要用尾巾，同時(shí)必須清點(diǎn)數(shù)目并登記，待術(shù)畢，數(shù)目相符才棄之。
7、凡體腔或深部組織手術(shù)，關(guān)腹或縫合前，須經(jīng)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士兩人核對(duì)用物，用時(shí)術(shù)者清理腹腔完畢后，方能關(guān)腹或縫合切口。
8、凡屬于手術(shù)清點(diǎn)范圍內(nèi)的物品，未經(jīng)巡回護(hù)士許可，不得隨意拿出手術(shù)間。術(shù)中增減物品，應(yīng)當(dāng)時(shí)作詳細(xì)記錄。
9、術(shù)中急救用藥，應(yīng)將用過安瓿、血袋保留以備查對(duì)，手術(shù)后再丟棄。
10、關(guān)完體腔，再次清點(diǎn)手術(shù)中所有物品，在記錄本上簽名。
11、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理特檢單送檢。
(六)供應(yīng)室查對(duì)制度
1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度，各種器械包必須經(jīng)護(hù)士二人查對(duì)無誤后方可包裝滅菌，并標(biāo)明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。
2、發(fā)無菌物品者，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)品名、數(shù)量、物品滅菌日期。
3、定期清點(diǎn)過期包及滅菌物品，及時(shí)處理重新滅菌。
4、回收物品時(shí)，要查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況，若發(fā)現(xiàn)物品短少、損壞，則按賠償制度處理。
5、滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間;滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計(jì)及有無濕包情況。達(dá)到要求后方可發(fā)出使用。
分級(jí)護(hù)理制度
(一)特別護(hù)理
1、病情依據(jù)
(1)病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人;
(2)各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如器官移植;
(3)各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷等;
2、護(hù)理要求
(1)設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救;
(2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。
(3)認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人診療安全。
(二)一級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
(1)病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者;
(2)各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者;
(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒;
2、護(hù)理要求
(1)嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要;
(2)注意心理護(hù)理;
(3)嚴(yán)密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時(shí)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃;觀察用藥后的反應(yīng)及效果，并及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。
(5)加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。
(三)二級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
(1)病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者;
(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者;
(3)一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
2、護(hù)理要求
(1)臥床休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起;
(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每1—2小時(shí)巡視病人一次;
(3)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔，皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥;
(4)給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
(四)三級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段病人、正常孕婦等;
(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人;
(3)可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。
2、護(hù)理要求
(1)按常規(guī)每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況;
(2)督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次;
(3)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo);
(4)進(jìn)行衛(wèi)生宣教。
手術(shù)分級(jí)管理制度
一、醫(yī)師分級(jí)
1、住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師。
2、主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師。
3、正、副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格后的醫(yī)師。
二、手術(shù)分級(jí);手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為：
1、一級(jí)手術(shù)：普通常見的基本手術(shù)。
2、二級(jí)手術(shù)：中等手術(shù)。
3、三級(jí)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)。
4、四級(jí)手術(shù)：新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項(xiàng)目。
三、各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)的范圍
醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級(jí)別手術(shù)。原則上一、二級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加，禁止低級(jí)別醫(yī)師做高級(jí)別手術(shù)。
四、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：決定手術(shù)治療方式、參加人員及具體分工
1、一、二、三級(jí)擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)。
2、急診手術(shù)由二線班批準(zhǔn)。
3、四級(jí)手術(shù)由醫(yī)務(wù)科及主管院長批準(zhǔn)。
醫(yī)療核心制度 2
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療工作的核心，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題。醫(yī)療安全工作事關(guān)人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫(yī)療不僅嚴(yán)重?fù)p害人民群眾的健康權(quán)利，有時(shí)還導(dǎo)致醫(yī)療事故引起醫(yī)療糾紛，影響單位的社會(huì)信譽(yù)和形象。
聯(lián)系到我們的實(shí)際工作中，我們更應(yīng)該引起高度警惕。我們應(yīng)該有高度的責(zé)任心，和兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍的工作作風(fēng)，應(yīng)該做到以病人為中心，以質(zhì)量為核心，全心全意為病人服務(wù)。但是在我們這個(gè)隊(duì)伍里，確實(shí)還有個(gè)別人，對(duì)工作漫不經(jīng)心，松松散散，業(yè)務(wù)技術(shù)不高、服務(wù)態(tài)度不好。更有甚至者，因?yàn)橐粫r(shí)疏忽、工作不負(fù)責(zé)任或違章操作。造成了一定程度上的社會(huì)負(fù)面影響。
我們?cè)谏罡型葱闹�，�?yīng)該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？還有什么地方需要進(jìn)一步改善？作為一名醫(yī)務(wù)工作者就應(yīng)該這樣去做，這樣去想，甚至是每時(shí)每刻都要想。
我們通過學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度深刻地領(lǐng)悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們?cè)卺t(yī)院工作，要將高尚的醫(yī)德、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、溫暖熱情的服務(wù)態(tài)度的優(yōu)良傳統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大，急病人之所急，想病人之所想，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅(jiān)決做到：
一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。采取集體學(xué)習(xí)討論、個(gè)人學(xué)習(xí)等多種方式，不斷充實(shí)自己，不斷地提高業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)。
二、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起嚴(yán)重后果。
三、在實(shí)際工作中對(duì)任何有疑問的`情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。我們將以此為鍥機(jī)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。從自己做起，從每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)操作上做起，時(shí)時(shí)抓安全，處處抓安全。圍繞“醫(yī)院核心制度”的指導(dǎo)思想和內(nèi)容，認(rèn)真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，排除安全隱患更有力的推進(jìn)我院各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展。
能及時(shí)響應(yīng)各部門的電腦軟件、硬件、郵件、網(wǎng)絡(luò)、打印機(jī)的維護(hù)。盡可能的降低設(shè)備使用故障率，在其出現(xiàn)故障的時(shí)候，要做到能在當(dāng)?shù)亟鉀Q就當(dāng)?shù)亟鉀Q,不能當(dāng)?shù)亟鉀Q的也在最短的時(shí)間內(nèi)給予解決。要克服設(shè)備老化，部分計(jì)算機(jī)、打印機(jī)已過保修期，備用機(jī)器不足等多方面困難，能自己修的自己修，為醫(yī)院節(jié)約資金。信息科要常常下到各個(gè)工作站檢查隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)維修，不能因?yàn)闄C(jī)器的故障而影響到各個(gè)工作站的正常工作。
醫(yī)療核心制度 3
一、首診負(fù)責(zé)制度
�。ㄒ唬┑谝淮谓釉\的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
�。ㄈ┦自\醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
�。ㄋ模⿲�(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
�。ㄎ澹┦自\醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
�。ㄒ唬┽t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。
�。ǘ┛浦魅�、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和相關(guān)人員參加�？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。
�。ㄈ⿲�(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。
（四）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
�。┎榉績�(nèi)容：
1.住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2.主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
三、分級(jí)護(hù)理制度
�。ㄒ唬┓旨�(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。
�。ǘ┽t(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。
�。ㄋ模┐_定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：
1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
2.重癥監(jiān)護(hù)患者；
3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；
7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：
1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：
1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
2.生活部分自理的患者。
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：
1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
（五）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；
2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；
4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
5.保持患者的舒適和功能體位；
6.實(shí)施床旁交接班。
�。⿲�(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（七）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；
5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
�。ò耍⿲�(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
四、術(shù)前討論制度
（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。
�。ㄈ┯懻搩�(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；醫(yī)學(xué)專用方式的.選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專用科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。
五、疑難危重病例討論制度
�。ㄒ唬┓灿鲆呻y病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。
�。ǘ⿻�(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。
�。ㄋ模┲鞴茚t(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
六、死亡病例討論制度
�。ㄒ唬┎∪怂劳龊�，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。
�。ǘ┥婕凹m紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。
�。ㄈ﹨⒓铀劳霾±懻摰娜藛T由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。
�。ㄋ模┧劳霾±懻摮绦颍�
1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。
2.討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。
3.討論內(nèi)容應(yīng)包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
死亡討論記錄：
1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。
2.死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。
3.經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。
七、危重病人搶救制度
�。ㄒ唬┲贫ㄡt(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。
（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。
（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。
�。ㄎ澹⿹尵仁覒�(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行"五定",即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
八、手術(shù)分級(jí)及分類管理與審批制度
（一）手術(shù)分類
根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：
1.四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。
2.三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；
3.二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；
4.一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
�。ǘ┦中g(shù)醫(yī)師分級(jí)
所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。
1.住院醫(yī)師
2.主治醫(yī)師
3.副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。
4.主任醫(yī)師
�。ㄈ└骷�(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍
1.住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。
2.主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。
3.低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。
4.高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。
5.主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。
（四）術(shù)審批權(quán)限
1.正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。
2.特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。
�。�1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；
�。�2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；
�。�3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；
�。�4）本單位新開展的手術(shù)；
�。�5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；
（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等
（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
九、查對(duì)制度
（一）臨床科室
1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)":操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。
3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度——六、查對(duì)制度）確保輸血安全。
�。ǘ┦中g(shù)室
1.接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。
2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)專用方法及醫(yī)學(xué)專用用藥。
3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。
�。ㄈ┧幏�
1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
�。ㄋ模┭獛�
1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽",一人工作時(shí)要重做一次。
2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
�。ㄎ澹z驗(yàn)科
1.采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
�。┎±砜�
1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
（七）放射線科
1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
�。ò耍├懑熆萍搬樉氖�
1.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
2.低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
3.高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。
（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）
1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。
十、病歷書寫與管理制度
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1.一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2.二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3.三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。
4.四級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
�。ǘ┴瀼貓�(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
�。ㄈ┘訌�(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、醫(yī)學(xué)專用前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3.新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4.重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5.各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。
（四）出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
�。┮罁�(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
十一、值班與交接班制度
�。ㄒ唬┎^(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。
�。ǘ┎^(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
（三）對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。
�。ㄋ模┲蛋噌t(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。
（五）一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。
�。┲蛋噌t(yī)師不能"一崗雙責(zé)",如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。
（七）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
十二、臨床用血管理制度
根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。
�。ㄒ唬┭嘿Y源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。
�。ǘ┡R床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。
�。ㄈ┹斞曝�(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。
�。ㄋ模┹斞暾�(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。
（五）臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。
�。Q定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字�！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或片區(qū)院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)部處審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。
�。ㄆ撸┡溲细窈螅舍t(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
�。ò耍┹斞坝蓛擅t(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
（九）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：
1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；
2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；
3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；
4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；
5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；
6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；
7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。
�。ㄊ┹斞戤�，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。
（十一）輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。
十三、會(huì)診制度
（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。
�。ǘ┘痹\會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。
（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
�。ㄋ模┛崎g會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他�？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。
�。ㄎ澹┤簳�(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。
（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
�。ㄒ唬┬录夹g(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。
（二）實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。
�。ㄈ┽t(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。
�。ㄋ模┬聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。
�。ㄎ澹┬聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。
�。┬聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。
�。ㄆ撸┛剖抑魅螒�(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十五、醫(yī)患溝通制度
（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間
1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。
2.入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。
3.入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4.住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。
5.出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。
（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容
1.診療方案的溝通：
�。�1）既往史、現(xiàn)病史；
�。�2）體格檢查；
�。�3）輔助檢查；
（4）初步診斷、確定診斷；
（5）診斷依據(jù)；
�。�6）鑒別診斷；
�。�7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；
�。�8）初期預(yù)后判斷等。
2.診療過程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。
3.機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
（三）溝通方式及地點(diǎn)
患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。
1.床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。
2.分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。
對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；
對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；
對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。
3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。
4.出院訪視溝通：對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。
�。ㄋ模┽t(yī)患溝通的方法
1.溝通方法：
預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。在交班時(shí)將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。
變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。
書面溝通：對(duì)喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進(jìn)行溝通。
集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。
協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
實(shí)物對(duì)照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。
2.溝通技巧：
一個(gè)技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。
二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。
三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。
四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。
�。ㄎ澹贤ㄓ涗浉袷郊耙�
每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。
十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度
�。ㄒ唬┽t(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科室討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意方可轉(zhuǎn)院。
�。ǘ┗颊咿D(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定后危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)入時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。
�。ㄈ┗颊咿D(zhuǎn)科須轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，有經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)科。
�。ㄋ模┺D(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄、具體要求、轉(zhuǎn)科內(nèi)容應(yīng)包括：
1.一般項(xiàng)目，轉(zhuǎn)科日期、姓名、年齡、入院日期和診斷。
2.本科診療簡要情況。
3.轉(zhuǎn)科理由：包括新情況的發(fā)生和發(fā)展，會(huì)診意見，轉(zhuǎn)出理由以及提請(qǐng)轉(zhuǎn)入科注意的事項(xiàng)等。
4.轉(zhuǎn)科診斷及醫(yī)師簽名。
附件：
復(fù)合傷病人首診處理流程
一、傷員進(jìn)入急診室，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師進(jìn)行快速、全面的初步評(píng)估。
二、根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行初期搶救，包括通氣、輸液抗休克、心肺腦復(fù)蘇、控制出血、確定性手術(shù)治療等措施。
三、初步控制窒息、休克、大出血后借助病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查做進(jìn)一步評(píng)估，同時(shí)首診醫(yī)師完成急診病歷書寫。
四、進(jìn)一步評(píng)估后，進(jìn)行多發(fā)傷的再估計(jì)，包括動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥，如十二指腸破裂、胰腺損傷、隱形出血、繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。
五、根據(jù)多發(fā)傷的再估計(jì)，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，首診醫(yī)師向會(huì)診醫(yī)師介紹病情，會(huì)診醫(yī)師做出進(jìn)一步診斷，按傷情嚴(yán)重程度，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)及對(duì)癥治療。
六、除留觀者外，傷員轉(zhuǎn)入相關(guān)科室病房動(dòng)態(tài)觀察治療，急診病歷等相關(guān)記錄交付轉(zhuǎn)入科室。
醫(yī)療核心制度 4
按照四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的緊急通知要求，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委十六條醫(yī)療核心制度對(duì)全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查總結(jié)情況匯報(bào)如下：
一、主要工作措施
�。ㄒ唬┓e極開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員意識(shí)；為提高臨床意識(shí)，我院通過召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會(huì)議、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)議等對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度再培訓(xùn)、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。
�。ǘ┒ㄆ卺t(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位；醫(yī)院每月由質(zhì)控、醫(yī)療、護(hù)理等職能部門對(duì)全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。
（三）加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，確保人人過關(guān)；醫(yī)院要求各科室對(duì)醫(yī)療核心制度進(jìn)行全員考核，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽查，力求人人過關(guān)。同時(shí)各科室以醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機(jī)制。通過培訓(xùn)與考核，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
�。ㄋ模┩晟浦橥庵贫取ａt(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動(dòng)向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，并由患方簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，切實(shí)保障患方的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)。同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)手術(shù)方案重大調(diào)整或出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料的情況如需臨時(shí)增加手術(shù)項(xiàng)目等，必須及時(shí)、主動(dòng)同患者及其親屬或患者授權(quán)代理人進(jìn)行溝通，征得其同意并簽署相關(guān)文書后方可實(shí)施，嚴(yán)禁未履行知情同意手續(xù)擅自增加手術(shù)項(xiàng)目等。同時(shí)要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫，重手術(shù)，輕談話的問題，要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題；要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。
二、自查總體情況
醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會(huì)診能按時(shí)間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救
記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“責(zé)任人管理”；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對(duì)制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實(shí)施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時(shí)對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥品等嚴(yán)格按照要求簽署自費(fèi)項(xiàng)目“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。
三、存在問題及整改落實(shí)情況
（一）三級(jí)醫(yī)師查房制度；部分科室科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡單，對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的`水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范。
整改措施：
1、提高重視、加大管理力度。要求科室三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。
2、規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為。科主任查房時(shí)，低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。
�。ǘ┮呻y病例討論制度�？剖乙呻y病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的，同時(shí)部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時(shí)。
整改措施。加強(qiáng)各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。
�。ㄈ┽t(yī)患溝通制度與知情同意
存在問題。部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。
整改措施。加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書。
醫(yī)療核心制度 5
一、 村衛(wèi)生室醫(yī)療工作制度
1、對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡要扼要精確記載病歷。
2、加強(qiáng)對(duì)本衛(wèi)生室各項(xiàng)醫(yī)療工作管理。
3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，加強(qiáng)無菌觀念，杜絕醫(yī)源性傳染，防止交叉感染。
4、對(duì)患者要關(guān)懷體貼，態(tài)度和藹、有禮貌耐心地解答問題。
5、要采用保證療效經(jīng)濟(jì)便宜治療辦法，科學(xué)用藥，合理用藥，盡量減輕病人承擔(dān)。
二、村衛(wèi)生室處方制度
1、嚴(yán)格遵守處方管理辦法（試行）。
2、堅(jiān)持合理用藥，因病施治，處方書寫規(guī)范。處方內(nèi)容應(yīng)涉及年、月、日、科別，病人姓名，性別，年齡，藥物名稱，劑型規(guī)范及數(shù)量，用藥辦法，醫(yī)師簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)。
3、處方一律用鋼筆或圓珠筆書寫，筆跡要清晰，不得涂改普通用拉丁文或中文書寫。
4、藥物及制藥名稱使用劑量應(yīng)以中華人民共和國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生局）頒發(fā)藥物原則為原則，示有規(guī)定之藥物可采用通用品名。
5、處方上數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字碼書寫，藥物用量單位以克、毫克、毫升（mm）（ml）國際單位，片劑，丸劑膠囊以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。
三、村衛(wèi)生室藥物管理制度
1、認(rèn)真執(zhí)行《藥物管理法》及配套法規(guī)。加強(qiáng)藥物管理，為醫(yī)療保健提供安全，有效藥物。其藥物種類應(yīng)按照《河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本藥物目錄》執(zhí)行。
2、明確藥物保管分工，妥善保管特殊藥物，藥物放置定點(diǎn)定位，存儲(chǔ)有序。
3、藥物必要從正規(guī)渠道采購，并建有藥物入庫驗(yàn)收登記薄。及時(shí)進(jìn)行藥物質(zhì)量檢查，清晰變質(zhì)，過期，失效藥物。
4、發(fā)藥時(shí)實(shí)行復(fù)核、核對(duì)，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。
5、按處方定期進(jìn)行銷藥，做到藥帳相符。
6、一次性使用無菌器械，使用后毀行剪斷，浸泡消毒，并有記錄。
四、村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)管理制度
1、建立健全財(cái)務(wù)政策，藥物賬冊(cè)，物資賬冊(cè)，建好管理鈔票往來賬，各種政策要填寫及時(shí)，定期審核。
2、做到錢、帳分管，管賬與管物分開原則
3、賬目要清晰，定期核對(duì)。物賬相符，每月必要檢查一次。
4、收費(fèi)有原則，藥物明碼標(biāo)價(jià)公示，收費(fèi)取費(fèi)用有憑證。
5、認(rèn)真執(zhí)行合伙醫(yī)療規(guī)定。
五、村衛(wèi)生室傳染病登記報(bào)告制度
1、要認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急解決條例》等法律、法規(guī)和傳染病防治知識(shí)。熟悉傳染病診斷、報(bào)告隔離消毒及病情解決程序。切實(shí)增強(qiáng)傳染病知識(shí)，熟悉掌握傳染病診斷、上報(bào)、隔離消毒及疫情解決程序。要認(rèn)真做好傳染病登記，填寫傳染病報(bào)告卡，在規(guī)定期間內(nèi)向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告。
2、認(rèn)真開展防疫病情積極監(jiān)測工作。對(duì)臨床關(guān)于科室門診日記和住院登記，至少美旬開展一次疫情檢查，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)傳染病例，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。
3、傳染病暴發(fā)、流行時(shí)責(zé)任。疫情報(bào)告人應(yīng)當(dāng)以最快通訊方式向本地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)以最快通訊方式報(bào)告上級(jí)。衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)向本地政府報(bào)告。
4、任何單位和個(gè)人對(duì)突發(fā)事件和傳染病疫情。不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意她人隱瞞、謊報(bào)。否則依法追究責(zé)任。
六、村衛(wèi)生室消毒隔離制度。
1、嚴(yán)格遵守基本制度操作規(guī)范，加強(qiáng)無菌觀念。為病人提供高質(zhì)量服務(wù)，堅(jiān)持一人一針一管理制度。杜絕醫(yī)源性傳染，防止交叉感染。
2、二消毒液配制辦法要符合規(guī)定，定期更換消毒液，并有更換記錄。5—10月份每周更換兩次，別的月份每周更換一次。
3、敷料需要高壓滅菌，做到一人一換一用。
4、衛(wèi)生室每天要打掃清潔，做到桌面無塵，墻壁無污漬。地面用蘇來水噴灑消毒，室內(nèi)用紫外線消毒并記錄
七、村衛(wèi)生室防止保健工作制度
1、協(xié)助關(guān)于部門建立、健全鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生防止保健網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。提高村級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平。
2、稅極開展、督促、檢查、指引轄區(qū)內(nèi)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常開展健康教誨。
3、指引并承擔(dān)轄區(qū)范疇內(nèi)多發(fā)病，傳染病防止工人作，做好疫情報(bào)告及籌劃免疫，防止接種等工作。
4、傳達(dá)和貫徹新防止保健工作知識(shí)和衛(wèi)生防病知識(shí)，提高本衛(wèi)生所業(yè)務(wù)人員工作質(zhì)量和水平。
5、做好工展防止保健和健康教誨記錄，并按規(guī)定及時(shí)上報(bào)關(guān)于部門。
八、村衛(wèi)生室婦幼保健籌劃生育制度
1、加強(qiáng)婦幼保健和籌劃生育技術(shù)指引工作。及時(shí)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院提拱懷孕婦女消息，以便及時(shí)早做好孕婦健卡工作。
2、做好產(chǎn)產(chǎn)訪視工作，發(fā)現(xiàn)母嬰有異常狀況及時(shí)轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。
3、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院做好婦女病查治工作，對(duì)患病婦女予以治療。
4、定期隨訪對(duì)村辦幼兒園托兒所進(jìn)行衛(wèi)生保健業(yè)務(wù)指引。
5、做好出生和0至7歲小朋友死亡登記上報(bào)工作。
九、村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物解決管理制度。
1、每日清除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定垃圾桶內(nèi)。其中如有污染垃圾應(yīng)送到污染桶內(nèi)。桶滿時(shí)由醫(yī)療垃圾回收站工作人員把醫(yī)療垃圾運(yùn)走。
2、診斷室內(nèi)痰盂要盛放1：84消毒液。病人痰液應(yīng)倒于痰盂內(nèi)。隨時(shí)更換倒除。
3、病人用過廢紙果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不要扔在地下或走廊，更不準(zhǔn)隨窗口扔外面。
4、醫(yī)療廢物，有專人負(fù)責(zé)管理，運(yùn)送回單有專人收集保管。
5、醫(yī)療廢物應(yīng)合理分類，使用黃色垃圾袋包扎，做到不易扯破，不易滲漏。
十、村衛(wèi)生室工作人員職責(zé)
1、準(zhǔn)時(shí)公示新農(nóng)合報(bào)補(bǔ)狀況，并積極向居民宣傳關(guān)于政策
2、衛(wèi)生室實(shí)行所長負(fù)責(zé)制，所長負(fù)責(zé)全面工作，非醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員不能從事診斷工作。
3、衛(wèi)生工作人員要做到文明行醫(yī)，禮貌待患，熱情服務(wù)患者。
4、要細(xì)心診斷合理用藥，運(yùn)用科學(xué)實(shí)用辦法不斷提高療效，減輕患者承擔(dān)。
5、接診患者要認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)不能確診危重病人要及時(shí)上報(bào)。上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或逐級(jí)轉(zhuǎn)診不得延誤病情。
6、認(rèn)真做好接待病人檢查登記和醫(yī)療文書書寫，所長不定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
7、認(rèn)真做好傳染病登記上報(bào)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。
8、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)原則，慣用收費(fèi)原則要上墻，自覺接受群眾監(jiān)督。
9、衛(wèi)生室經(jīng)常保持清潔整潔。改進(jìn)候診環(huán)境。
10、衛(wèi)生室實(shí)行24小時(shí)診治。
十一、村衛(wèi)生室新農(nóng)合醫(yī)療管理規(guī)定
1、為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，以便快捷醫(yī)療服務(wù)。
2、所有使用國家基本藥物目錄內(nèi)藥物。
3、嚴(yán)格遵守關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理法規(guī)和服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行診斷護(hù)理操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥物價(jià)格政策
4、嚴(yán)格按照服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)收費(fèi)原則。
醫(yī)療核心制度 6
第1項(xiàng)首診負(fù)責(zé)制度
�。ㄒ唬┗颊呤状尉驮\的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。
（二）診斷為非本科疾病，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊�，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。
�。ㄈ┦自\醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會(huì)診。
�。ㄋ模┍谎麜�(huì)診的科室醫(yī)師要按時(shí)會(huì)診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，形成書面會(huì)診意見交申請(qǐng)科室醫(yī)師。
�。ㄎ澹﹥蓚�(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)主管院長或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。
�。⿵�(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。
�。ㄆ撸┦自\醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。
�。ò耍┦自\醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好知情告知和妥善安排。
�。ň牛┦自\醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。
�。ㄊ┓苍诮釉\、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
第2項(xiàng)三級(jí)查房制度
�。ㄒ唬┤�(jí)醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。
�。ǘ┛浦魅�、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1—2次，固定時(shí)間，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。查房內(nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)查房工作。
（三）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。查房內(nèi)容：對(duì)所管的患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。
�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對(duì)急、危、重、新入院患者，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任隨時(shí)查房。查房內(nèi)容：要先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，履行告知義務(wù)。
（五）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情，提出需要解決的問題。
第3項(xiàng)會(huì)診制度
�。ㄒ唬┓灿鲆呻y病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會(huì)診。
�。ǘ┘痹\會(huì)診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時(shí)要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，會(huì)診時(shí)間應(yīng)具體到分。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。
�。ㄈ┛苾�(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
（四）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意并簽字，填寫會(huì)診申請(qǐng)單。常規(guī)會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。如需�？茣�(huì)診的輕患者，可到�？茩z查會(huì)診。
�。ㄎ澹┤簳�(huì)診：由科主任提出，并確定會(huì)診時(shí)間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。
�。┰和鈺�(huì)診：本院一時(shí)不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，必要時(shí)可攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。
�。ㄆ撸┛苾�(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，明確提出會(huì)診意見，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。主持人進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
（八）門診間會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負(fù)責(zé)組織，當(dāng)日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請(qǐng)多學(xué)科門診會(huì)診。
第4項(xiàng)分級(jí)護(hù)理工作制度
（一）根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護(hù)理分級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標(biāo)記（特級(jí)護(hù)理紅色并標(biāo)記“特級(jí)”字樣、一級(jí)護(hù)理紅色、二級(jí)護(hù)理綠色、三級(jí)護(hù)理不標(biāo)記）。
�。ǘ┨丶�(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。
�。ㄈ┮患�(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（四）二級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
�。ㄎ澹┤�(jí)護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（六）特級(jí)、危重、重癥監(jiān)護(hù)患者書寫危重患者護(hù)理記錄單。
第5項(xiàng)值班與交接班制度
�。ㄒ唬└骺剖颐刻�24小時(shí)（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。
（二）值班醫(yī)師接班后，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)當(dāng)巡視病房。危重、當(dāng)天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。
�。ㄈ┲蛋噌t(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
（四）值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。
�。ㄎ澹┲蛋噌t(yī)師不得擅自離開科室，護(hù)士報(bào)告患者病情變化需要處置時(shí)，必須立即前往視診。如因工作需要暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向，保持電話暢通，以便隨時(shí)聯(lián)系。
�。┲蛋噌t(yī)師對(duì)值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。
�。ㄆ撸┟咳粘繒�(huì)，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對(duì)于尚未回報(bào)的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。
（八）接班醫(yī)師要按時(shí)到達(dá)科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。
第6項(xiàng)疑難病例討論制度
�。ㄒ唬┓灿鲆呻y病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進(jìn)行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。
（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。
�。ㄈ┙�(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準(zhǔn)備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫出病歷摘要。
�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充報(bào)告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。
�。ㄎ澹﹨⒓佑懻撊藛T充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對(duì)于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)。
�。┙�(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病歷中，同時(shí)記錄于《疑難病例討論記錄本》中。
第7項(xiàng)急危重患者搶救制度
（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救。實(shí)行先搶救，后辦理交費(fèi)等相關(guān)手續(xù)，不得因費(fèi)用等問題影響搶救。
�。ǘ┽t(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達(dá)現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。
�。ㄈ⿹尵扔煽浦魅巍⑸霞�(jí)醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時(shí)，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時(shí)簽署《病危病重通知書》。
（四）按照具體的病情，實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對(duì)癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進(jìn)行病因治療。
�。ㄎ澹┲付▽Ｈ素�(fù)責(zé)記錄具體的搶救辦法及患者的`病情。
（六）護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次，指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)無誤后方可丟棄。
�。ㄆ撸⿹尵冉Y(jié)束后，在6小時(shí)內(nèi)將搶救記錄詳細(xì)書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。
�。ò耍┖喢鞫笠貙尵冉�(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。
第8項(xiàng)術(shù)前討論制度
（一）對(duì)重大、疑難、新開展手術(shù)及三、四級(jí)手術(shù)和特殊情況下的二級(jí)手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
�。ǘ┯煽浦魅位蛑魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請(qǐng)相關(guān)�？迫藛T參加，必要時(shí)主管院長、醫(yī)務(wù)科派人參加。
�。ㄈ┯懻撝朴喪中g(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項(xiàng)等，如：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。
�。ㄋ模┙�(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級(jí)醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時(shí)將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。
第9項(xiàng)死亡病例討論制度
�。ㄒ唬┓菜劳霾±话阋笤诨颊咚篮笠恢軆�(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例隨時(shí)討論，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。
（二）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。
�。ㄈ┯懻撚山�(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)。
�。ㄋ模┯懻搩�(nèi)容為死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
�。ㄎ澹┙�(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時(shí)記錄于《死亡病例討論記錄本》中。
第10項(xiàng)查對(duì)制度
�。ㄒ唬┡R床科室
1、開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、病歷號(hào)（門診號(hào)）。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。
3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對(duì)交叉配血報(bào)告，無誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
�。ǘ┦中g(shù)室
1、做好手術(shù)部位標(biāo)示。接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。
2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號(hào)，以便查對(duì)。
3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。
（1）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。
�。�2）手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。
�。�3）患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對(duì)手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
（4）手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。
（三）藥房
1、調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。
2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
（四）輸血科
1、接收血標(biāo)本時(shí)
�。�1）應(yīng)與送檢者共同查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、床位、ABO血型和Rh（D）血型、既往輸血史和妊娠史、血標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號(hào)，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。
�。�2）查對(duì)無誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。
�。�3）對(duì)查對(duì)信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應(yīng)拒收。
2、血型鑒定前、后
（1）應(yīng)仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本和《臨床輸血申請(qǐng)單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh（D）血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對(duì)無誤和標(biāo)本合格后，方可進(jìn)行鑒定。
�。�2）血型鑒定完畢并查對(duì)無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報(bào)告。一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。
3、交叉配血試驗(yàn)前、后
�。�1）仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和血袋標(biāo)簽上的相關(guān)信息，包括患者的姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh（D）血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行下一步操作。
�。�2）配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后再進(jìn)行患者和庫存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)；配血后，應(yīng)檢查配血試驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。
（3）兩人工作時(shí)應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。
�。�4）配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯(cuò)事故或不良反應(yīng)時(shí)可以進(jìn)行復(fù)查。
4、發(fā)血時(shí)
�。�1）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對(duì)《輸血記錄單》和血袋標(biāo)簽相關(guān)信息；查對(duì)血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。
（2）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。
（3）查對(duì)確認(rèn)無誤后，方可雙方簽字交接。
�。ㄎ澹z驗(yàn)科
1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。
4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
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1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別。
（七）醫(yī)學(xué)影像科
1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過敏。
4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
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1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
2、低頻治療時(shí)，附加查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。
�。ň牛┕⿷�(yīng)室
1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。
�。ㄊ┨厥鈾z查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）
1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。
2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
�。ㄊ唬⿲�(duì)無法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，若損壞需要更新時(shí)，同樣需要兩人核對(duì)。
第11項(xiàng)手術(shù)安全核查制度
�。ㄒ唬┦中g(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
�。ǘ┦中g(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶標(biāo)識(shí)以便核查。
（三）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
�。ㄋ模⿲�(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。
2、手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
3、患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
4、手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
�。ㄎ澹┦中g(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
�。┬g(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查后應(yīng)用。
�。ㄆ撸妒中g(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。
（八）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
�。ň牛┦中g(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。
�。ㄊ┽t(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
醫(yī)療核心制度 7
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的.，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，職能部門接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。
十一、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。
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