調(diào)解協(xié)議書

時間：2025-09-14 10:16:31 協(xié)議書我要投稿

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調(diào)解協(xié)議書

　　在不斷進(jìn)步的時代，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。寫協(xié)議需要注意哪些問題呢？以下是小編精心整理的調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

調(diào)解協(xié)議書

調(diào)解協(xié)議書1

　　甲方：×××人民醫(yī)院

　　乙方：死者家屬。

　　患者，×××女，52歲，住××××，因病于20xx年11月15日16：00收入二內(nèi)科，因搶救無效于16：35分高死亡，家屬對其治療措施持有異議而與院方發(fā)生糾紛，家屬方不同意行司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定程序，要求與院方協(xié)調(diào)解決問題，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)主持協(xié)商調(diào)解，達(dá)成以下協(xié)議：

　　1、甲方一次性給與糾紛調(diào)解費壹萬四千元作為本次糾紛的最終了解。

　　2、本調(diào)解協(xié)議書是雙方真是意思的表達(dá)，時間了解后，雙方不得以任何理

　　由尋釁滋事，再次提出任何要求，否則，由違約方承擔(dān)一切后果。

　　甲方乙方

　　年月日年月日

調(diào)解協(xié)議書2

　　醫(yī)方當(dāng)事人基本情況

　　醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱：_________________地址：______________

　　法定代表人姓名：_________________職務(wù)：_________________電話：______________

　　委托代理人姓名：_________________職務(wù)：_________________電話：______________

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由

　　四、申請調(diào)解的'賠償金額

　　特申請_______________地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：_________________

　　申請日期：_________

調(diào)解協(xié)議書3

　　_____________建筑工程公司（下稱甲方）

　　_____________百貨公司（下稱乙方）

　　_____________建筑工程公司訴_____________百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__________區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于______20______年__________月__________日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款____________________元，于______20______年__________月__________日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任�，F(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　�。ㄒ唬┘追酵庾兏黖_________區(qū)人民法院（__________）_____法經(jīng)字第__________號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款

　　____________________元，于______20______年__________月__________日前一次付清”的'決定。

　�。ǘ┮曳接赺_____20______年__________月__________日前，付款____________________元;于______20______年__________月__________日付款____________________元。

　　（三）甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　�。ㄋ模┍緟f(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

　　甲方：_______________建筑工程公司（公章）

　　乙方：_______________百貨公司（公章）

　　法定代表人：____________（章）

　　_________年__________月__________日

調(diào)解協(xié)議書4

　　簡要案情

　　20ZZ年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據(jù)浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關(guān)于當(dāng)前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關(guān)規(guī)定特達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議

　　一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向?qū)Ψ奖硎镜狼负拖嗷フ徑狻?/p>

　　二、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補(bǔ)償乙方誤工費、營養(yǎng)費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫(yī)療費等乙方痊愈后按實結(jié)算。本補(bǔ)償已包括了乙方所有損失。

　　三、乙方請求公安機(jī)關(guān)不再處理本案并不再追究甲方所有法律責(zé)任。

　　四、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

　　五、本協(xié)議一式三份公安機(jī)關(guān)一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。

　　1、根據(jù)刑事訴訟規(guī)定，刑事案件的起訴分為公訴案件和自訴案件。輕傷害案件可以自訴，重傷害案件必須公訴，沒有一點成為自訴案件的可能。

　　2、自訴案件自訴人與被告人可以自行各解，法院也可以進(jìn)行調(diào)解，無論是當(dāng)事人自行調(diào)解，還是法院進(jìn)行調(diào)解，只要調(diào)解、調(diào)解成功，自訴人都有撤訴的權(quán)利。當(dāng)事人之間進(jìn)行調(diào)解或者法院進(jìn)行調(diào)解是指案件起訴到法院之后的事，這不叫私了。所謂私了，就是指案件未經(jīng)公安司法機(jī)關(guān)處理，而是當(dāng)事人雙方私下的進(jìn)行和解或調(diào)解。如果不是嚴(yán)重的刑事犯罪，當(dāng)事人之間均可以私了，但是如果構(gòu)成嚴(yán)重刑事犯罪，當(dāng)事人之間私了是無效和違法的。

　　3、公安機(jī)關(guān)偵查終結(jié)的案件首先移送檢察院批捕科（又叫偵監(jiān)科），由批捕科進(jìn)行審查決定是否予以批準(zhǔn)逮捕，如果不構(gòu)成犯罪或者屬于自訴案件，檢察院只能把案件退回公安機(jī)關(guān)，由公安機(jī)關(guān)撤銷案件或者移送法院作為自訴案件進(jìn)行處理。當(dāng)然，公安機(jī)關(guān)也可以撤銷案件，并告知被害人向法院提起自訴。此時公安機(jī)關(guān)已經(jīng)不應(yīng)再進(jìn)行調(diào)解，如果案件到了法院，當(dāng)然可以進(jìn)行調(diào)解（一般是就民事賠償部分進(jìn)行調(diào)解，刑事責(zé)任部分不可能進(jìn)行調(diào)解。社會上所說的`刑事案件調(diào)解好了，是指民事賠償部分調(diào)解好，雙方當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議了。自訴案件如果民事賠償部分調(diào)解好，被告人一般都會要求自訴人撤訴，此時法院不要求再對刑事部分進(jìn)行審理了。公訴案件被告人與被害人就民事賠償調(diào)解達(dá)成協(xié)議后，被告人一方往往會要求被害人一方出具書面的諒解書，同時由被害人提出要求法院對被告人從輕處罰。）

　　4、如果經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議，協(xié)議書的內(nèi)容一般包括以下內(nèi)容：一是雙方當(dāng)事人或者委托代理人的姓名等基本情況；二是協(xié)議的具體內(nèi)容，如甲方一次性賠償乙方多少錢、以后因此事永無糾紛、要求司法機(jī)關(guān)對被告人從輕處罰或者適用緩刑，如果是自訴案件可以要求自訴人撤訴等；三雙方當(dāng)事人簽名或者捺指印。關(guān)鍵注意：賠償錢數(shù)、永無糾紛、表示諒解、要求從輕處理這幾個方面。調(diào)解協(xié)議就按照上述內(nèi)容進(jìn)行寫就行了，無需贅述。

　　5、是否在公安機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)下進(jìn)行均可以，但是調(diào)解結(jié)果及相關(guān)手續(xù)必須交到辦案單位的承辦人。

　　6、調(diào)解好的案件必須要有協(xié)議書、諒解書、收條。

調(diào)解協(xié)議書5

　　甲方：

　　受傷學(xué)生____縣第__中學(xué)____年級____班____(十五歲)，監(jiān)護(hù)人______

　　乙方：

　　___縣第____中學(xué)____年級____班學(xué)生______，監(jiān)護(hù)人____________、______兩學(xué)生于________年____月____日____時____分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時，不幸造成____右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位。現(xiàn)經(jīng)____縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈，合計醫(yī)治費用__萬__仟余元。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

　　1、依據(jù)事故經(jīng)過事實，各自應(yīng)承擔(dān)一半責(zé)任;

　　2、再由______監(jiān)護(hù)人______補(bǔ)償______家醫(yī)藥費__仟(￥__)元人民幣，加之前補(bǔ)償__仟(￥__)元合計補(bǔ)償人民幣__萬__仟(￥____)元;

　　3、此解決為這次意外傷害事故最終解決，______家不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償;

　　4、 ______右腳今后功能完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人______監(jiān)護(hù)督促，______家不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　甲方______監(jiān)護(hù)人：

　　乙方______監(jiān)護(hù)人：

　　________年____月____日

調(diào)解協(xié)議書6

　　甲方：_______，男，漢族，_______年_______月_______日出身，戶籍地及現(xiàn)住址_______，居民身份證號碼_______。

　　乙方：_______，男，漢族，_______年_______月_______日出身，戶籍地及現(xiàn)住址_______，居民身份證號碼_______。

　　乙方代理人：____，女，漢族，_______年_______月_______日出身，戶籍地及現(xiàn)住址_______，居民身份證號碼_______。系_______的母親。

　　趙_系乙方的公司領(lǐng)導(dǎo)，_______年_______月_______日時左右，甲方與趙_因工作原因產(chǎn)生矛盾，遂趙_帶領(lǐng)乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被__市公安局__分局刑事拘留，后甲方經(jīng)傷情鑒定為重傷及輕傷�，F(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補(bǔ)助費、被撫養(yǎng)人生活費、營養(yǎng)費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫十五萬元整(小寫150000元)。該賠償金囊括但不限于最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【____】20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關(guān)的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數(shù)額為現(xiàn)在或?qū)�、直接或間接與該次傷害糾紛有關(guān)的索賠的最終和全部賠償數(shù)額。

　　二、本協(xié)議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用之后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的`一切債權(quán)債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機(jī)關(guān)遞交諒解書。

　　三、雙方確認(rèn)本協(xié)議內(nèi)容就是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，就是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

　　四、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交受理本案的司法機(jī)關(guān)一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

　　甲方：乙方代理人：

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

調(diào)解協(xié)議書7

　　甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：3210831975122xxxxx

　　乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：3207231968041xxxxx

　　20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：

　　一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;

　　該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

　　二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責(zé)任;

　　甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期

調(diào)解協(xié)議書8

　　甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家屬）

　　乙方：×××（被害人本人或被害人×××家屬）

　　因×××致傷×××一事，現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議，共同遵守：

　　一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的道歉；

　　二、甲方于20xx年4月×日前賠償×××各項損失×××元，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償；

　　三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據(jù)，并出具諒解書，請求司法機(jī)關(guān)從輕處理×××；

　　四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。

　　本協(xié)議，雙方各執(zhí)一份，派出所留存一份。

　　甲方：××× 乙方：×××

　　20xx年4月×日

調(diào)解協(xié)議書9

　　甲方：（身份證號碼：）

　　乙方：（身份證號碼：）

　　20__年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫(yī)院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫(yī)費用，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，除了甲方先期支付的醫(yī)療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣20xx.00元（大寫：貳仟元整）。

　　二、在甲方支付人民幣20xx.00元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民幣20xx.00元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的.訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

　　五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽字時間：_年_月_日

調(diào)解協(xié)議書10

　　經(jīng)過雙方的友好協(xié)商和充分溝通，我們共同達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、雙方遵守約定：

　　我們雙方將嚴(yán)格遵守此協(xié)議的規(guī)定，履行各自的責(zé)任和義務(wù)，確保協(xié)議的有效性與執(zhí)行力。

　　二、糾紛解決：

　　在今后的`合作過程中，如有任何糾紛產(chǎn)生，我們雙方將及時采取合適措施，通過對話協(xié)商解決，保持合作友好氛圍。

　　三、協(xié)作方式：

　　我們雙方將采取積極主動的態(tài)度，相互配合，充分互利，共同完成合作計劃。

　　四、協(xié)議變更：

　　在協(xié)議執(zhí)行過程中，如因特殊情況需要對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更，必須經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂書面協(xié)議并依據(jù)變更后協(xié)議執(zhí)行。

　　五、其他條款：

　　在協(xié)議執(zhí)行過程中遇到未盡事宜，我們雙方將積極與對方溝通解決。

　　本協(xié)議自簽訂之日起生效，并在雙方正式簽字或蓋章后具有法律效力。

　　特此協(xié)議書，以資證明。

調(diào)解協(xié)議書11

　　甲方：——————醫(yī)院

　　乙方：——————（患者或其家屬）

　　鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　——市————年度職工平均工資：__元。

　　——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：——-元。

　　——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：————元。

　　第二條補(bǔ)償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項：（分項列舉，略）

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的.款項。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

　　甲方：————醫(yī)院乙方：————

　　代表：————

　　日期：————年——月——日日期：————年——月——日

調(diào)解協(xié)議書12

　　_公（__）治調(diào)字[20__0]第__號

　　主持人：___單位：及職務(wù)：__派出所所長

　　調(diào)解地點：__局__派出所

　　當(dāng)事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號碼：_______________，工作單位及職業(yè)：__________________，家庭住址：___________________

　　當(dāng)事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業(yè)：_________，家庭住址：___________

　　調(diào)解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯(lián)系方式：__________________

　　主要事實（包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等）：

　　_____年4月5日10時許，___因___欠其商店的`貨款，便到同妻子___到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機(jī)，___就將___頭部打傷，致___受傷住院。

　　經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議（包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等）：

　�。ㄒ唬__自愿向一次性賠償___醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣____元整。

　�。ǘ__應(yīng)將___所欠的貨款多少元整立即歸還（從賠償費用中扣除），___表示同意。

　�。ㄈ�、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團(tuán)結(jié)，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負(fù)。

　　本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，機(jī)關(guān)依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民提起民事訴訟。

　　本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。

　　當(dāng)事人意見：簽名（蓋章）：________

　　主持人簽名：______________

　　見證人簽名：______________

　�。C(jī)關(guān)印章）

　　_____年___月__日

調(diào)解協(xié)議書13

　　甲方：江西__企業(yè)集團(tuán)有限公司

　　乙方：陳__

　　身份證號：__________

　　乙方父親：陳____

　　身份證號：36011119621019053_

　　乙方母親：王____身份證號：360111630929052

　　乙方于____年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費用、③住院伙食補(bǔ)助費、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的____年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的.賠償金中作出補(bǔ)償。

　　五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

　　六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：（蓋章）（簽名）

　　簽訂日期：____年8月14日

調(diào)解協(xié)議書14

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號：

　　乙方父親：

　　身份證號：

　　乙方母親：

　　身份證號：

　　乙方于年月日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費用、③住院伙食補(bǔ)助費、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的年月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的`勞動關(guān)系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借元(出院時退回元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

　　五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

　　六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：乙方：(蓋章)(簽名)

　　簽訂日期：年月日年月日