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工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)格式
工傷賠償協(xié)議書(shū)范本【一】
協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)：xxxxx廠
協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：XXX
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時(shí)，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)元整(￥：元);
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
行政賠償協(xié)議書(shū)范文【二】
行賠字第______號(hào)
賠償請(qǐng)求人：________________________
委托代理人：________________________
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：______________________
法定代表人：________________________
委托代理人：________________________
賠償請(qǐng)求人認(rèn)為本機(jī)關(guān)有違法行使職權(quán)的行為，給其合法權(quán)益造成了損害，于______年______月______日向本機(jī)關(guān)提出如下賠償請(qǐng)求：
__________________________________________________________________
經(jīng)調(diào)查表明：_______________________________________________________
上述事實(shí)有________________________等證據(jù)予以證實(shí)。
(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))認(rèn)為_(kāi)_____ 的行為，無(wú)法律依據(jù)，應(yīng)予撤消。此行為同時(shí)給賠償請(qǐng)求人造成了經(jīng)濟(jì)損失，屬于國(guó)家賠償法規(guī)定應(yīng)予賠償?shù)那樾�，�?yīng)予賠償;賠償請(qǐng)求人提出的 ____________的損失，不屬于國(guó)家賠償法規(guī)定的范圍。經(jīng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)____________與賠償請(qǐng)求人在平等的基礎(chǔ)上自愿協(xié)商，就賠償請(qǐng)求事項(xiàng)達(dá)成協(xié)議如下：
本協(xié)議一式兩份，由賠償請(qǐng)求人和賠償請(qǐng)求機(jī)關(guān)各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字生效，具有法律效力。
賠償請(qǐng)求人：____________
委托代理人：____________
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__________
法定代理人：____________
______年______月______日
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