機動車交通事故協(xié)議書

　　事故時間________________年___月___日___時___分
　　事故地點________________
　　A 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
　　交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
　　B 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
　　交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
　　事故事實：
　　當事人A由___向___行駛，當事人B由___向___行駛。因當事人A___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人B___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成A車_________位置與B車____________位置接觸。
　　當事人簽字：A____________; B ____________
　　賠償協(xié)議：
　　1. 當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續(xù)。
　　2. 當事人A同意______日內將當事人B車修復。
　　3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費_______________元（大寫）； 付款情況_________。
　　當事人簽字：A____________ ； B____________。
　　說明：
　　1.撤除現(xiàn)場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。
　　2.撤除現(xiàn)場后，協(xié)商賠償事宜。達成賠償協(xié)議后，當事人簽名確認。
　　3．當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場，或者協(xié)商賠償事宜未達成協(xié)議的，應當迅速報警等候處理。
　　4.當事人未達成協(xié)議或達成協(xié)議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。


　　甲方：_____(受害人父親)身份證號碼：_____
　　(受害人母親)身份證號碼：_____
　　(受害人兒子)身份證號碼：_____
　　法定代理人：身份證號碼：_____
　　(受害人妻子)身份證號碼：_____
　　乙方：_____(駕駛人父親)身份證號碼：_____
　　(駕駛人妻子)身份證號碼：_____
　　_____年_____月_____日_____時_____分許，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發(fā)生交通事故，致_____死亡。
　　一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫：元)整。
　　二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
　　三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
　　四、乙方于2014年1月17日已向甲方_____支付。
　　賠償金___元，乙方應在本協(xié)議生效之日起_____日內向甲方支付賠償金_____元，剩余款項_____元于_____日內全部付清。未付款項采取轉帳方式轉入銀行_____帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
　　五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協(xié)議的情況，出具相關文件或證明。
　　六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
　　七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償；甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除；若本協(xié)議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協(xié)商或由有權機關處理。
　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應向對方支付違約金___元。
　　九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
　　十、本協(xié)議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
　　甲方：(簽章)_____乙方：(簽章)_____
　　見證人：(簽章)_____
　　_____年_____月_____日

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