病危通知書樣本

　　范文一

　　病室 床號 住院號

　　姓名 性別 年齡

　　入院日期 診斷

　　主管/值班醫(yī)師簽名 值班護士簽名

　　通知發(fā)送方式

　　面交 簽收人簽名 與病人關(guān)系

　　電話 聯(lián)系人 與病人關(guān)系

　　通訊地址 電話號碼

　　發(fā)送時間 發(fā)送人簽名

　　范文二

　　親屬：

　　患者 性別 年齡 床號 病案號

　　診斷為 現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

　　盡管如此，我們?nèi)詴�積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

　　醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

　　親屬簽名：

　　親屬與患者的關(guān)系：

　　身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分

　　醫(yī)院 科

　　(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

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