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工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書范文
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名):xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見:xxx
單位蓋章:
x 年 x 月 x 日
知識(shí)延伸:工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)須知
一、 申請(qǐng)程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后,方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級(jí)鑒定。
申請(qǐng)人可以委托律師或者其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的,應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書。
二、 申報(bào)材料
1、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)表一份。
3、申請(qǐng)人為工傷職工本人的,提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的,提供近親屬關(guān)系證明;申請(qǐng)人為單位的,應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章),經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書
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