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高危申請書模板三篇
篇一：新-國家-辦理高危證所需材料清單
高危險(xiǎn)性體育項(xiàng)目經(jīng)營活動申報(bào)審核受理表 申報(bào)單位（蓋章）：
申報(bào)項(xiàng)目：
申報(bào)時(shí)間：
經(jīng)審核，意見如下：
1、 上報(bào)資料已符合申報(bào)要求，同意受理。
2、 上述資料，第___________項(xiàng)已符合申報(bào)要求，第__________項(xiàng)資料未符合申報(bào)要求，未符合的事項(xiàng)資料請按要求予以補(bǔ)充完善，資料完備后再上報(bào)。
此復(fù)。
審核人： 審核日期： 年 月 日
申請人簽名：
篇二：慢性病申請書
慢性病申請書
醫(yī)保所領(lǐng)導(dǎo)：
本人患冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常，陣發(fā)性心房顫動及室性早搏多年，高血壓病已達(dá)三級極高危組。因病情嚴(yán)重，201x年10月在天津泰達(dá)國際心血管醫(yī)院做心臟支架手術(shù)，術(shù)后需長期進(jìn)行服藥治療，為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請辦理慢性疾病。
申請人：
年 月 日
篇三：大病救助申請書模板
大病救助申請書
方城縣人民政府民政局：
申請人張其來，男，漢族，現(xiàn)年55歲，家庭現(xiàn)居住成員4人，家住方城縣城關(guān)鎮(zhèn)北關(guān)村二里莊。于1979年參加對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)，榮立三等功。
本人因患急性腦梗塞、2型糖尿病、高血壓3級、及多發(fā)性動脈狹窄等疾病。先后在方城縣中醫(yī)院、河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院就醫(yī)，最終在最終確診為極高危組。除去農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷外開支如下：
首先在方城縣中醫(yī)院共用去貳仟肆佰叁拾肆元整，合計(jì)2436元。
其次在南石醫(yī)院費(fèi)用
201x年6月份費(fèi)用肆仟柒佰陸拾貳元，合計(jì)4762元。 2013年12月份費(fèi)用肆仟貳佰叁拾肆元，合計(jì)4234元。 后續(xù)治療每月花費(fèi)共計(jì)1500元，共計(jì)13500元
期間為妻子陪護(hù)丈夫的交通費(fèi)、生活費(fèi)、住宿費(fèi)共花費(fèi)伍仟余元，合計(jì)5000元。
病人醫(yī)療費(fèi)用總合計(jì)：住院費(fèi)23793元，后續(xù)治療費(fèi)13500元；陪護(hù)費(fèi)用5000元，合計(jì)：42300元。
因本人是自衛(wèi)反擊戰(zhàn)參戰(zhàn)人員，家庭經(jīng)濟(jì)比較困難，無力承擔(dān)本次的全部醫(yī)療費(fèi)用，住院期間的花費(fèi)以讓家庭負(fù)債累累，加上后期藥物治療費(fèi)用。因此本人特向方城縣政府民政局申請參展人員大病救助，忘貴局給予本人大病救助為謝！
此致
敬禮 ！
申請人：
年月日
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