勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2024-09-23 12:48:43 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)精選范文

　　勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)者因工或非因工負(fù)傷以及患病后，勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家鑒定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用有關(guān)政策和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法、手段確定勞動(dòng)者傷殘程度和喪失勞動(dòng)能力程度的一種綜合評(píng)定。下面是小編整理提供的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)范文，歡迎閱讀參考!

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)精選范文

　　勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)【范文一】

　　申請(qǐng)人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號(hào)，系××建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　2005年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在××施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　××勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：王××

　　20xx年xx月xx日

　　勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)【范文二】

　　xxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　傷(患)者：性別：年齡：

　　身份證號(hào)碼：受傷時(shí)間：

　　受傷部位：工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)：

　　個(gè)人社保號(hào)：所在單位：

　　現(xiàn)申請(qǐng)做：鑒定。

　　申請(qǐng)人簽名：

　　(或單位蓋章)

　　年月日

　　拓展閱讀：

　　1、申報(bào)勞動(dòng)能力鑒定所需的常規(guī)材料及要求

　　(1)填寫(xiě)《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個(gè)人申請(qǐng)需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場(chǎng)通知單位聯(lián)系人。

　　(2)工傷認(rèn)定決定書(shū)原件及復(fù)印件。

　　(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。

　　(4)提供完整連續(xù)的病歷材料

　　其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時(shí)加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

　　未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書(shū)及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。

　　2、特殊傷病情況需額外提供的申報(bào)資料及要求

　　(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開(kāi)具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書(shū)》原件及復(fù)印件。

　　(2)智能損傷需提供智商、記憶商測(cè)定報(bào)告。

　　(3)聽(tīng)力受損需提供電測(cè)聽(tīng)、帶******值，的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)報(bào)告。

　　(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。

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