工傷認定申請書

時間：2022-12-23 09:36:36 申請書我要投稿

工傷認定申請書15篇

　　在經濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，我們會經常使用申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。那么申請書應該怎么寫才合適呢？下面是小編幫大家整理的工傷認定申請書，歡迎閱讀與收藏。

工傷認定申請書15篇

工傷認定申請書1

　　申請人：XXX 性別：女年齡：歲

　　單位：職業(yè)：

　　住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號

　　被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局

　　地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號

　　法定代表人：XXX 職務：

　　申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷

　　認定結論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。

　　事實及理由：

　　我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡海≡汉笤\斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。

　　XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發(fā)疾病，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同　　認定工傷范圍。

　　我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。

　　王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的.待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫(yī)療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。

　　勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2

　　所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。

　　XXXXX市**

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　年月日

　　附：證據(jù)10份。

　　需準備的材料：

　　一、申請復議書一式3份。

　　二、附件材料：10份（全部復印2份）

　　1、工傷認定申請書（1份）

　　2、工傷認定結論通知書（1份）

　　3、死亡醫(yī)學證明書（1份）

　　4、診斷書（1份）

　　5、醫(yī)院搶救經過（1份）（需準備）

　　6、證人證言（4份）

　　7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

　　另需準備：

　　申請人XXX的身份證復印件及與王XX夫妻關系證明（結婚證復印件）

工傷認定申請書2

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx

　　請求事項：xxx

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷認定申請書3

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：

　　xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

工傷認定申請書4

　　申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

　　聯(lián)系電話：131xx

　　用人單位：單位地址：法人代表：

　　單位聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　申請認定年月日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮

申請人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

工傷認定申請書5

市勞動局領導：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的.經濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書6

　　單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：x年x月x日x時x分

　　事故發(fā)生經過(簡述)：特別提醒：

　　《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，用人單位應當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的'材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷認定申請書7

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　月日

工傷認定申請書8

　　申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

　　事實和理由：

　　xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的`工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

　　此致

　　xx勞動和社會保障局

　　申請人：

工傷認定申請書9

　　被申請人：********有限公司。

　　法定代表人：**

　　委托代理人：**電話：153******33

　　請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。

　　事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內出血；

　　2外傷性脾破裂

　　3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局**

　　申請人：**

　　二**年七月**日

　　二、工傷死亡認定條件

　　《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。

　　第十四條職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

　　（1）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

　�。�2）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

　　（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

　�。�4）患職業(yè)病的；

　�。�5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

　　（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

　�。�7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的'其他情形。

　　第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷：

　　（1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

　�。�2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

　�。�3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

　　職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

　　第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

　　（1）故意犯罪的；

　�。�2）醉酒或者吸毒的；

　�。�3）自殘或者自殺的。

　　三、工傷死亡認定流程是怎樣的

　�。ㄒ唬┨岢錾暾�

　　用人單位應當在自事故傷害發(fā)生之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定申請。

　　用人單位未在規(guī)定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定。

　　提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：

　　1、本人身份證或者社�？◤陀〖�；

　　2、勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；

　　3、死亡證明；

　　4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

　�。�1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

　�。�2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；

　�。�3）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門《道路交通事故責任認定書》或者人民法院裁定書；

　�。�4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明；

　�。�5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機關、見義勇為或者其他相關部門的證明；

　　（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關聯(lián)性鑒定結論。

　　提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。

　�。ǘ┦芾砩暾�

　　人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內作出受理或者不予受理的決定。

　　社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。

　�。ㄈ┱{查核實

　　門受理工傷認定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進行調查核實。人社局進行調查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執(zhí)行公務的證件。有關單位和個人應當予以協(xié)助和配合，據(jù)實提供情況和證明材料。

　�。ㄋ模┳鞒鰶Q定

　　人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。

　　人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據(jù)的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。

　�。ㄎ澹┧瓦_決定

　　人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。

　　《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規(guī)定執(zhí)行。

　　職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

工傷認定申請書10

　　申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯(lián)系電話：xx。

　　申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經過：

　　xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫(yī)院，診斷為死亡。

　　根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書11

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書12

　　申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，

　　身份證號碼：4210811969XXXXXX8。嚴某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的.死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：___年___月___日

　　附：相關證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份

工傷認定申請書13

　　申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

　　xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xx

工傷認定申請書14

　　員工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：________________________________

　　身份證號：_________________________________

　　個人工傷號：_________________;

　　企業(yè)工傷號：_________________;

　　事情經過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫(yī)院進行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費：_____________________元。

　　現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。

　　________________有限公司

　　_____________年__________月__________日