索賠申請(qǐng)書

時(shí)間：2022-10-18 23:12:47 申請(qǐng)書我要投稿

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關(guān)于索賠申請(qǐng)書范文匯總6篇

　　在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，很多場合都離不了申請(qǐng)書，寫申請(qǐng)書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。那么一般申請(qǐng)書是怎么寫的呢？以下是小編整理的索賠申請(qǐng)書6篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

關(guān)于索賠申請(qǐng)書范文匯總6篇

索賠申請(qǐng)書篇1

　　案件登錄號(hào)：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )

　　死亡( ) 殘疾( ) 重疾( ) 其它( )

　　被保險(xiǎn)人姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號(hào)碼

　　單位名稱

　　職業(yè)

　　事故經(jīng)過

　　事故日期

　　原因

　　地點(diǎn)

　　現(xiàn)狀

　　事故是否已通知本公司 □ 是請(qǐng)注明日期：年月日 □ 否

　　事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)

　　事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

　　目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的`給付及補(bǔ)償， □ 是 □否

　　若是，請(qǐng)具體說明：

　　申請(qǐng)人姓名

　　聯(lián)系電話

　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系

　　□ 配偶 □本人

　　□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

　　理賠通知送達(dá)地址

　　郵編

　　如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

　　開戶銀行

　　戶名(限申請(qǐng)者本人)

　　帳號(hào)

　　鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

　　2、本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

　　4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

　　申請(qǐng)人簽字：

　　年月日

　　投保單位證明：

　　投保單位簽章：

　　年月日

索賠申請(qǐng)書篇2

　　申請(qǐng)人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號(hào)：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

　　電話：123456789被

　　申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人某某系某某公司的`職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

　　申請(qǐng)人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請(qǐng)書篇3

　　賠償請(qǐng)求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

　　具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________

　　請(qǐng)求賠償?shù)?事實(shí)和理由是：_____________________________________

　　此致

　　______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

　　賠償請(qǐng)求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請(qǐng)書篇4

xxx保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××，辦理被保險(xiǎn)人×××的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

　　此致

　　申請(qǐng)人：×××

索賠申請(qǐng)書篇5

　　XX保險(xiǎn)公司：我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

　　此致

敬禮