檢查項目

檢  查  內(nèi)  容

檢  查  方  法

評 分 細 則

扣分情況

得分情況

1、依法

  執(zhí)業(yè)

（管理組查  5分）

1.1嚴格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院科室命名符合規(guī)范

1.2不使用非衛(wèi)生技術人員從事依療活動

1.3專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)

1.4按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗

1.5按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告

1.1實地檢查醫(yī)院科室命名是否規(guī)范，是否超范圍執(zhí)業(yè)

1.2抽查一個科室，看是否有未取得資格或資格達不到要求人員獨立排班

1.3抽查一個科室，看是否有超范圍執(zhí)業(yè)情況

1.4檢查《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本，看是否按時校驗

1.5看當?shù)仉娨?nbsp;及報紙等，看有無醫(yī)療廣告及是否審批

1.1命名不規(guī)范扣1分，發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)扣1分

1.2發(fā)現(xiàn)一個人扣1分

1.3發(fā)現(xiàn)一個人超范圍執(zhí)業(yè)扣1分

1.4未按期檢驗扣1分

1.5不按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告扣1分

2、醫(yī)療安全管理

（管理組查  5分）

2.1開展全員安全教育，提高醫(yī)療安全意識

2.2患都投訴舉報渠道暢通，投訴處理程序完善、規(guī)范，投訴處理妥善、及時。

2.3制訂切實可行的醫(yī)療安全工作相關預案并在實際工作中加強落實。

2.4醫(yī)院有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案并落實

2.1檢查醫(yī)院針對核心制度和法律法規(guī)知識，開展全員培訓工作

2.2查原始 接待 、調查、處理及反饋記錄

2.3查有無醫(yī)療安全管理工作相關預案及執(zhí)行情況

2.4查有無預案及落實情況

2.1未開展培訓扣2分，無培訓記錄扣1分，無簽名簿扣1分

2.2每查1例缺1項扣0.5分，本項2分扣完為止

2.3缺一項具體工作預案扣0.5分，未落實扣1分

2.4缺預案扣1分，實地考察發(fā)現(xiàn)一處有引起意外傷害事件安全隱患的地方扣1分

檢查項目

檢  查  內(nèi)  容

檢  查  方  法

評 分 細 則

扣分情況

得分情況

3、醫(yī)療質量管理組織（管理組查5分）

3.1建立院、科兩級醫(yī)療質量管理組織、院長為醫(yī)療質量第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作

3.2健全醫(yī)療質量管理職能部門；指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，定期分析，及時反饋，落實整改

3.3建立醫(yī)療質量管理委員會，醫(yī)學倫理委員會，

藥事管理委員會，醫(yī)院感染管理委員會，輸血管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題  

3.1查文件及會議記錄

3.2查文件及工作記錄，查醫(yī)療質量定期通報情況及獎懲兌現(xiàn)情況

3.3查文件及會議記錄

3.1無文件扣2分，無專題會議記錄扣1分

3.2無文件扣2分，無定期檢查通報各扣1分，未實行獎懲兌現(xiàn)扣1分

3.3缺一個委員會扣2分，缺一個委員會活動記錄扣1分

4、醫(yī)療質量管理（醫(yī)療組查 15分）

認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括急診負責制，三級醫(yī)師查房制，疑難病例討論制，會議制度等，實行醫(yī)療質量責任追究制

查10份歸檔病案，10份在架病案（其中輸血病案不少于3份，疑難危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落實情況

發(fā)現(xiàn)一份病案少一項制度未落實扣2分，不完善扣1分

5、急診醫(yī)療質量管理（醫(yī)療組、護理組查）

（5分）

5.1急診科獨立設置，急診人員相對固定，至少能開展內(nèi)、外科急診工作

5.2建立急診病人綠色通道

5.3急診病人入院后5分鐘內(nèi)開始處理，急會診10分鐘內(nèi)到位

5.4急診科設備、藥品配備符合要求

5.5急診科負責人符合相關規(guī)定要求

5.1現(xiàn)場查看急診科室設置情況及值班情況，查看能否在急診科開展常見內(nèi)、外科急診救治

5.2模擬病人就診

5.3模擬病人就診

5.4現(xiàn)場查看

5.5查資格證書

5.1急診科未獨立設置扣2分，人員等一項不符合要求扣1分

5.2綠色通道不暢扣1分

5.3 5分鐘內(nèi)未處理扣1分，急會診超過10分鐘扣2分

5.4一項不符合要求扣1分

5.5一人不符合要求扣1分

6、  圍手術期質量管理（醫(yī)療組查10分）

6.1術前診斷合理，手術適應 癥明確，術前準備充分，術中改變方案征得患者家屬同意并簽字，術后醫(yī)囑正確、及時，術前、術后診斷符合率（術后有病理報告）≥90%

6.2麻醉管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前準備充分，麻醉方式選擇合理，有麻醉復蘇室

6.3認真落實《手術安全檢查制度》，認真填寫《手術安全檢查表》

6.1查手術病歷5份，看落實情況

6.2查現(xiàn)場并結合所抽手術病歷進行檢查

6.3查手術病歷看是是否填寫《手術安全檢查表》，填寫及簽字是否正確

6.1發(fā)現(xiàn)1份病歷術前診斷錯誤扣0.5分，手術適應癥不明確扣0.5分，術前檢查不充分扣0.5分，依次類推，本項扣完為止6.2無復蘇室扣1分，其它一項不符合要求扣0.5分

6.3未按要求填寫《手術安全檢查表》扣4分，填寫項目不完整一處扣0.5分，簽字不正確一處扣1分。

7、護理質量管理（護理組查）

（15分）

7.1嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等

7.2對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士床位比達到2.5：1。醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)技人員的50%

7.3基礎護理與等級護理措施到位

7.4制定并實施各類護士的在職培訓計劃

7.5對危重患者有護理常規(guī)、措施具體、記錄規(guī)范完整

7.6是否存在護工從事護士工作問題

7.7合同制護理人員的同工同酬

7.8實行�？谱o理培訓制度，積極參加省衛(wèi)生廳組織的�？谱o理培訓

7.9做好護士考核前的準備工作

7.10開展“護理示范工程”活動，三級醫(yī)院申報省示范醫(yī)院或示范病區(qū)，二級醫(yī)院申報市示范醫(yī)院或示范病區(qū)

7.1查看護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程制訂情況

7.2抽查兩個護理單元看護理人員配備情況（三級醫(yī)院重癥監(jiān)護室必查，其它二級綜合性醫(yī)院酌情查），查全院護士占衛(wèi)技人員的比例

7.3現(xiàn)場抽查2—3個病人看基礎護理與等級護理措施落實情況（至少有一名一級護理病人）

7.4查培養(yǎng)計劃及落實情況，抽查1—2名護士的基本技能操作

7.5抽查一名下病重通知的病人，查看護理常規(guī)的落實情況及當班護士對病情的熟悉程度

7.6深入病區(qū)現(xiàn)場查看

7.7查看醫(yī)院財務科看合同制護士的待遇與正式編制護士是否一致

7.8看醫(yī)院報名及參加省組織的考試及參加培訓的情況

7.9現(xiàn)場查看有無專門的護理示教室教材及相關模具等操作器材，是否開展考核工作

7.10查看是否召開動員會，是否制定實施方案，現(xiàn)場查看建設工作是否在二個以上病區(qū)開展示范病區(qū)

7.1護理工作制度缺一項扣1分，制度等不完善扣0.5分

7.2一個科室配備達不到要求扣1分，護士占衛(wèi)技人員比例每低5%扣0.5分

7.3一個病人基礎護理及等級護理不到位扣0.5分

7.4無計劃扣0.5分，一名護士技能操作不合格扣0.5分

7.5一項重要措施落實不到位扣0.5分，當班護士完全不熟悉病人病情扣1分，不完全熟悉扣0.5分

7.6發(fā)現(xiàn)一人扣1分

7.7發(fā)現(xiàn)一人未做到同工同酬扣1分

7.8無人報名參加考試扣1分，無人參加省�？谱o理培訓扣0.5分

7.9未開展扣1分，無獨立教室、無相應器材及教材各扣0.5分

7.10未開動員會扣2分，未制定實施方案扣2分，缺1個病區(qū)開展示范建設活動扣2分。

檢查項目

檢  查  內(nèi)  容

檢  查  方  法

評 分 細 則

扣分情況

得分情況

8、院感質量管理（院感組查）

（12分）

8.1有健全的院感管理組織及工作制度

8.2醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求

8.3手衛(wèi)生設施符合要求，醫(yī)務人員手衛(wèi)生實施情況良好，醫(yī)院將手衛(wèi)生的推廣納入醫(yī)院文化建設

8.4消毒供應室的布局、流程合理，器械的清洗、包裝、滅菌等過程符合規(guī)范要求

8.5醫(yī)院口腔科環(huán)境整潔，醫(yī)務人員防護，口腔器械消毒符合規(guī)范要求

8.6醫(yī)院手術室干凈，布局及流程合理

8.7內(nèi)鏡（指胃腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、前列腺電切鏡、直腸鏡等）合法使用，清洗消毒規(guī)范

8.8醫(yī)療廢物的管理、分類收集、運送、暫時存放、處理及登記符合《醫(yī)療廢物管理條例》的要求

8.9透析室應具備透析區(qū)，水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域，布局合理，透析治療間應達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》Ⅲ類環(huán)境，具有合適的空氣消毒裝置符合要求，透析液符合標準

8.10醫(yī)院產(chǎn)房布局、流程符合要求

8.11醫(yī)院新生兒病房布局、流程符合要求，設備、設施、消毒規(guī)范

8.1查看文件，看是否獨立設置院感管理機構、配備專職人員，工作制度是否健全

8.2查院感辦的材料，看是否符合要求

8.3現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設施，抽查5名醫(yī)護人員手衛(wèi)生實施情況，查看醫(yī)院手衛(wèi)生宣傳推廣工作開展情況

8.4現(xiàn)場查看供應室的布局及流程，查看器械的清洗、包裝和滅菌情況

8.5現(xiàn)場查看口腔科的布局及流程，查看醫(yī)務人員個人防護情況及口腔器械的消毒及使用情況

8.6現(xiàn)場查看手術室的布局、流程及清潔狀況

8.7現(xiàn)場查相關人員是否經(jīng)過培訓，有無合格證書，內(nèi)鏡是否檢查驗收，清潔消毒是否規(guī)范

8.8查看文件，是否建立醫(yī)療廢物處理組織，醫(yī)療廢物分類收集等是否符合《條例》要求

8.9現(xiàn)場查看血透室

8.10現(xiàn)場查看產(chǎn)房

8.11現(xiàn)場查看新生兒病房

8.1無文件扣1分，未獨立設置扣0.5分，工作制度不健全扣0.5分

8.2一項不符合要求扣0.5分

8.3一處手衛(wèi)生設施不符合要求扣0.5分，一人手衛(wèi)生實施情況不合格扣0.5分，未開展手衛(wèi)生宣傳推廣工作扣0.5分

8.4布局、流程不合理扣0.5分，器械清洗等一項不合格扣0.5分

8.5布局、流程不合理扣0.5分，個人防護不符合要求扣0.5分，口腔器械消毒等一項不符合要求扣0.5分

8.6布局及流程不合理扣0.5分，一處不清潔扣0.5分

8.7發(fā)現(xiàn)一人未培訓扣0.5分，未驗收開展工作扣2分，清潔等環(huán)節(jié)一處不合格扣0.5分

8.8未建立管理組織扣1分，醫(yī)療廢物分類收集等一處不合格扣0.5分

8.9布局不合理扣1分，其它一處不符合要求扣0.5分

8.10布局不合理扣1分，其他一處不符合要求扣0.5分。

8.11布局、流程不符合要求扣1分，其它一處不符合要求扣0.5分

檢查項目

檢查內(nèi)容

檢查方法

評分細則

扣分情況

得分情況

9、處方管理與抗生素使用管理（藥劑組查 13分）

9.1貫徹落實《處方管理辦法》，處方使用通用名，處方格式符合要求，書寫符合規(guī)范

9.2認真貫徹落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，合理確定處方點評結果，結果能得到很好運用

9.3合理使用抗菌藥物，落實衛(wèi)生部《關于施行〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕38號）

9.4醫(yī)院應建立病原微生物檢測實驗室，其設置符合生物安全要求，依法取得《備案證明》，使用抗生素時能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗的結果

9.5建立臨床藥師制，臨床藥師參與會診及查房，參加危重病人討論及救治，對藥物治療提出建議

9.1查看落實《處方管理辦法》的具體措施，查100張門診處方看通用名使用情況和處方格式及書寫是否規(guī)范

9.2查看是否按規(guī)范要求開展處方點評，是否將處方分為合理與不合理兩類，不合理處方是否按要求分為三類，點評結果是否與獎懲掛鉤

9.3抽查2009年1—12月使用過抗菌藥物病歷20份（手術病歷10份，其中無菌手術5份）檢查抗生素分級管理、常見手術預防用藥管理和氟喹諾類藥物臨床應用管理的落實情況，抗生素使用率和二聯(lián)及以上比例

9.4現(xiàn)場查看醫(yī)院病原微生物實驗室建立情況，在上述20份病歷中查看抗生素使用標本送檢率及根據(jù)藥敏試驗結果指導用藥情況

9.5查臨床及藥劑科相關記錄

9.1少一項落實措施扣0.5分，通用名使用低于80%，每低于5%扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一份處方格式不規(guī)范扣1分，書寫不規(guī)范扣1分

9.2未開展處方點評扣4分，開展但不符合規(guī)范要求扣3分，未將不合格處方分類扣2分，處方點評結果未與獎懲掛鉤扣2分

9.3未執(zhí)行抗生素分級使用制度扣2分，執(zhí)行不到位扣1分，未落實常見手術預防用藥管理制度扣2分，未落實到位扣1分，未落實氟喹諾類藥物臨床應用管理制度扣1分，執(zhí)行不到位扣0.5分，抗生素使用率大于60%，每高于5%扣0.5分，二聯(lián)用藥超過30%扣1分

9.4無病原微生物實驗室扣4分，未取得《備案證明》扣3分，標本送檢率三級醫(yī)院低于20%每低5%扣1分，二級醫(yī)院低于10%每低于5%扣1分，未根據(jù)藥敏試驗用藥發(fā)現(xiàn)一份病歷扣1分

9.5未建立扣1分，未參加會診及搶救等一處扣0.5分