工程類合同模板

　　隨著法律知識的普及，很多場合都離不了合同，正常情況下，簽訂合同必須經(jīng)過規(guī)定的方式。那么常見的合同書是什么樣的呢？以下是小編幫大家整理的工程類合同模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　工程類合同1

　　(甲方)發(fā)包人：

　　(乙方)承包人：

　　法定代表人： 黃海建 證書等級： 一級 電 話：

　　(甲方)委托(乙方)承包人建造 1#廠房 建造工程，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂合同，合同依據(jù)如下：

　　1.1依《中華人民共和國合同法》 《中華人民共和國建筑法》 《建設工程勘察設計市場管理規(guī)定》去執(zhí)行。

　　1.2國家及地方有關建筑工程管理法規(guī)和規(guī)章。

　　1.3建筑建設工程，設計院設計建造施工圖批準文件去執(zhí)行。

　　2.1本合同建造項目內(nèi)容：名稱、規(guī)模、階段完工時間表、投資及建筑工程費用表見下表： 所有報價以設計院設計施工圖紙要求標準去建造、施工，1#廠房報價如下表格：

　　2.2乙方承包甲方所發(fā)包之工程，為確保乙方能準時保證按時完工交付甲方使用，乙方 5%的保修金 。

　　2.3乙方保證按工程進度，準時或提前完工交付甲方使用。若甲方原因不能如期完成或合同建設中途無法繼續(xù)施工，經(jīng)雙方協(xié)商解決。

　　2.4若乙方無法繼續(xù)施工或未能履行合同的建設，甲方可全權決定收回乙方已蓋好或尚未建設完成的工地現(xiàn)場。

　　2.5乙方若停工十日以上，未能繼續(xù)依合同建造，甲方可書面通知乙方后，自行和第三方(丙方)新的建設團隊簽約施工，繼續(xù)完成乙方未完成的建造工作，甲方不承擔乙方所投放施工的建造費用。(乙方不可用任何理由干涉甲方的授權和工程建設)

　　3.1本合同建造費，估算為 人民幣，甲方需依工程進度和合同要求，準時付款給乙方。付款支付如附件一。

　　4.1(甲方)發(fā)包人按本合同規(guī)定的內(nèi)容，在規(guī)定的時間內(nèi)向(乙方)提交資料及文件，并對其完整性、正確性負責，(甲方)發(fā)包人不得要求(乙方)承包人違反國家有關標準進行建造。

　　4.2(甲方)發(fā)包人變更委托建造項目、規(guī)定、條件或因提交的資料錯誤，或所提交資料較大修改，以致(乙方)承包人需返工時，雙方除需另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議(或另訂合同)，重新明確有關條款外，(甲方)發(fā)包人應按(乙方)承包人所耗工作量向(乙方)承包人增付建造費用。

　　4.3在未簽訂合同簽(甲方)發(fā)包人已同意，(乙方)承包人為(甲方)發(fā)包人所作的各項估計，報價應按收費標準相應支付建造費用。

　　4.4(乙方)承包人應保護(甲方)發(fā)包人的知識產(chǎn)權，設計方案、文件、資料圖紙、數(shù)據(jù)、計算軟件和專利設計。未經(jīng)(甲方)發(fā)包人同意，(乙方)承包人不可向第三人轉(zhuǎn)讓或用于好本合同外的項目。

　　5.1(乙方)承包人應按國家技術規(guī)范、標準、規(guī)程及(甲方)發(fā)包人提出的施工圖要求，進行施工建設，按合同規(guī)定的進度要求，提交質(zhì)量合格的材料、物料和輔料并保證施工品質(zhì)。

　　5.2(乙方)承包人建筑施工建筑物合理使用年限最少為 年。

　　6.1在合同履行期間，(甲方)發(fā)包人要求終止或解除合同，(甲方)發(fā)包人應根據(jù)(乙方)承包人已進行的實際工作量支付賠償給(乙方)承包人。

　　6.2(甲方)發(fā)包人應按本合同規(guī)定的.金額和完成的工程進度項(乙方)承包人支付建造工程費。逾期支付每周應承擔支付千分之一的逾期違約金，逾期超過30天時，(乙方)承包人有權暫停履行下階段的工程工作，并書面通知(甲方)發(fā)包人。

　　6.3(乙方)承包人對圖紙資料及文件出現(xiàn)的遺漏或錯誤應立即和設計院溝通修改和補充。由于(甲方)圖紙資料及文件出現(xiàn)的遺漏或錯誤造成工程質(zhì)量事故損失，(乙方)承包人除書面通知甲方，并負責采取補救措施外，不承擔任何責任。

　　6.4合同生效后，(甲方)發(fā)包人要求終止或解除合同，(甲方)發(fā)包人應25%總造價款作為(乙方)承包人的賠償。

　　7.1本工程設計資料及文件中，建筑材料、建筑構件和設備，都注明其規(guī)格、型號、性能等技術指標，(乙方)承包人不得以次充好，任意用它品取代。

　　7.2由于不可抗力因素致使合同無法履行時，雙方應及時協(xié)商解決。

　　7.3本合同發(fā)生爭執(zhí)時，雙方當事人應及時協(xié)商解決，也可以由當?shù)匦姓�主管部門調(diào)解，調(diào)解不成時，雙方當事人同意由仲裁委員會仲裁。雙方當事人未在合同中約定仲裁機構，事后又未達成仲裁書面協(xié)議的，可向人民法院起訴。

　　7.4本合同一式三份，發(fā)包人二份，承包人一份。

　　7.5本合同經(jīng)雙方簽章并在(乙方)承包人向(甲方)發(fā)包人支付工程質(zhì)量保證金后生效。

　　7.6本合同未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，有關協(xié)議及雙方認可的來往電報、傳真、會議紀要等，均為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　工程類合同2

　　發(fā)包方：（以下簡稱甲方）

　　承包方：（以下簡稱乙方）

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》及其他有關法律、法規(guī)，為明確雙方在地熱鉆井工程施工和經(jīng)濟活動中的權利、義務，本著平等互利的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本合同。

　　第一條工程項目

　　1、工程名稱：

　　2、工程地點：

　　3、工程項目批準單位：

　　第二條工程技術要求

　　1、設計井深：米。

　　2、施工須遵照國家或行業(yè)有關規(guī)范、本合同規(guī)定、《地質(zhì)設計》和《工程施工設計》等文件執(zhí)行。

　　3、乙方提供能夠鉆探

　　第三條承包范圍

　　地質(zhì)、鉆井工程設計、鉆前工程準備、鉆井施工工程、鉆井施工所用各種材料、測井作業(yè)、固井作業(yè)、氣舉洗井試水。

　　第四條工程造價

　　第五條雙方的權利和義務

　　1、甲方的權利和義務：

　　（1）負責辦理所有與該工程有關的手續(xù)，并提供該項目可行性論證報告或設計。

　�。�2）負責做好施工現(xiàn)場勘察工作，保證井場天空、地面、地下無影響工程施工的人為障礙物，同時做好施工現(xiàn)場“三通一平”的工作。

　　（3）施工期間負責指派現(xiàn)場代表和工程監(jiān)理人員，協(xié)調(diào)日常事務和工程監(jiān)理工作。

　�。�4）負責解決從設備、人員進場到撤離現(xiàn)場及施工的過程中涉及環(huán)保、環(huán)衛(wèi)、機械噪音擾民等問題。

　�。�5）根據(jù)合同、工程設計，監(jiān)督檢查乙方的施工進度、工程質(zhì)量和工程資料的錄取。

　�。�6）根據(jù)本合同要求及地質(zhì)施工設計進行工程各工序中間檢查及完井驗收。

　�。�7）甲方負責提供施工所需的生產(chǎn)及生活用電用水，費用由甲方承擔。

　�。�8）負責提供施工場地和人員食宿住地（具體位置由甲、乙雙方現(xiàn)場踏斟協(xié)商確定）。

　�。�9）乙方完井后洗井和抽水期間有大量污水排出，甲方應妥善安排好排污位置，并負責協(xié)調(diào)各方關系，以便順利排污，排污條件滿足每小時60方。

　　（10）及時支付工程款項。

　　2、乙方的權利和義務：

　�。�1）負責鉆機的基礎修筑工作，做好排棄泥漿坑槽和排水管線的設置，按甲方指定地點排水。

　　（2）在甲方為乙方提供就近供水供電接口后，乙方負責施工現(xiàn)場水電管線以及安裝施工。

　�。�3）根據(jù)可行性研究報告（或施工設計）資料，進行具體地質(zhì)和工程設計，在開鉆前五日以書面形式提供給甲方各二份。經(jīng)甲方及監(jiān)理認可后實施。

　�。�4）負責施工人員、設備、物資的安全技術管理及現(xiàn)場文明施工。

　�。�5）完井驗收后戴好井口帽，進行臨時封閉。

　�。�6）乙方在施工中應解答甲方提出的詢問。

　�。�7）乙方須嚴格按有關規(guī)范設計施工，保證在施工過程中，取全、取準各項地質(zhì)、工程資料，保證工程竣工現(xiàn)場驗收合格后，乙方將全部地質(zhì)、工程資料轉(zhuǎn)交給甲方（二套）。

　　（8）乙方必須在有關國家規(guī)范、工程設計及本合同規(guī)定范圍內(nèi)組織施工，保證施工進度、工程質(zhì)量以及材料質(zhì)量。

　�。�9）在施工過程中，因乙方責任造成經(jīng)濟損失，由乙方承擔經(jīng)濟責任及事故責任。

　　（10）在施工中，乙方因場地限制，沉砂池容積不足而需擴大場地時，甲方應提供足夠的施工場地；完工后的泥漿及沉砂乙方不再另行處理。

　　第六條工程期限

　　1、工程期限：自開鉆之日起天。

　　2、工程完工后，乙方應及時通知甲方，甲方負責組織有關人員及時進行現(xiàn)場驗收。

　　3、如遇下列情況，工期可以順延。

　�。�1）因甲方原因現(xiàn)場生產(chǎn)、生活用水、非生產(chǎn)用電停止使用超過24小時后；

　�。�2）乙方在鉆井施工中由于地質(zhì)情況異常、可鉆性極差導致鉆時過高，或遇到破碎、斷裂地層致使正常施工嚴重受阻或因此發(fā)生事故及井下復雜情況，乙方須及時通告甲方監(jiān)理并提交書面報告，工期順延；

　　（3）甲方未按合同規(guī)定及時付款；

　�。�4）甲方未完成本合同規(guī)定應承擔的義務；

　�。�5）不可抗力因素。

　　第七條工程質(zhì)量與驗收

　　1、乙方應嚴格按設計施工，確保工程質(zhì)量，并接受監(jiān)理人員的'監(jiān)督，對出現(xiàn)的問題和違章作業(yè)，甲方有權提出整改意見，在現(xiàn)有技術裝備條件下，乙方應做出相應的整改措施，達到甲方正當要求。

　　2、鉆井作業(yè)屬于大型機具連續(xù)作業(yè)的特種建筑工程安裝行業(yè)，具有高風險性。在施工中乙方應根據(jù)實際情況制定有關技術措施并組織施工，但在重大技術措施（指井身結構的確定與變化、固井方案等）的實施及調(diào)整時，乙方須將技術措施細則及時通知甲方，在甲方監(jiān)理人員無異議后方可實施。

　　3、在鉆井施工中一旦出現(xiàn)井下事故，乙方須作緊急處理并立即向甲方監(jiān)理人員匯報事故的原因和采取的措施。

　　4、完井驗收：雙方在洗井、試水作業(yè)、抽水試驗完成后即可進行現(xiàn)場驗收，甲、乙、監(jiān)理及管理部門四方以簽定的合同作為驗收依據(jù)，驗收后一個月內(nèi)乙方將全部資料交給甲方。5m3/h。

　　第八條工程費用的支付和結算

　　1、結算方式：

　　銀行轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金結算。如增加或減少進尺，甲方以實際進尺對乙方結算。

　　2、付款方法：

　�。�1）乙方設備到場后，開鉆前甲方付給乙方總工程款的%。

　　（2）二開前，甲方付給乙方總工程款的%。

　�。�3）鉆達設計井深，甲方付給乙方總工程款的%。

　�。�4）完井驗收后三日內(nèi)，甲方付給乙方除5%質(zhì)量保證金外的所有余款。

　�。�5）完井驗收后一年，如無質(zhì)量問題甲方付給乙方5%質(zhì)保金。

　　第九條違約責任

　　1、乙方應按合同規(guī)定保證鉆井施工工程質(zhì)量，因鉆井工程質(zhì)量問題造成的經(jīng)濟損失由乙方承擔。

　　2、因甲方工程款到位不及時，造成停等，每耽誤一天，由甲方按每天15000元標準支付乙方等待費。

　　3、完井驗收后，沒有按合同要求支付余款，甲方按應付金額每日千分之五承擔違約滯納金。

　　4、遇不可抗力致使合同全部或部分不能履行，按照有關法律執(zhí)行。

　　第十條乙方應向甲方提供完井資料二份

　　第十一條附則

　　1、甲、乙雙方對本合同均負有保密責任。

　　2、本合同甲、乙雙方代表簽字并加蓋甲、乙雙方單位公章（合同章）即為生效。本合同簽字生效后，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致同意可增加補充協(xié)議或修改條款，補充協(xié)議和修改后的條款與原合同具有同等效力。

　　3、甲、乙雙方發(fā)生合同糾紛，可協(xié)商解決；如協(xié)商解決不成，可向人民法院訴訟解決。

　　4、本合同的附件是本合同的一部分，與本合同具有同等法律效力。

　　5、本合同一式四份。甲、乙雙方各執(zhí)二份。具備同等法律效力。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　工程類合同3

　　甲方： (以下簡稱“甲方”)

　　乙方： (以下簡稱“乙方”)

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及有關法律法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的原則，雙方就本建設工程施工事項協(xié)商一致制定本合同。

　　一、工程概況

　　1. 項目的部分涵洞工程，乙方施工的涵洞工程量以甲方根據(jù)業(yè)主進度下達的施工任務為準，乙方必須無條件服從甲方的安排(無論工程量大小)，同時在甲方承包給乙方工程全部完工之前，乙方不得自行中途退場。

　　2. 乙方必須按甲方交付的.圖紙嚴格施工，直至該項工程交工驗收合格的所有工作。

　　二、合同承包方式

　　1. 本工程按綜合單價承包。以合同中雙方確認的工程項為內(nèi)容的綜合單價進行承包。

　　2. 滿足甲方對業(yè)主和相關部門的質(zhì)量承諾，驗收達到合格的工程標準。

　　三、工期要求

　　簽訂合同后，乙方在20個工作日內(nèi)必須完成該項工程全部工作量。具體每項分項工程進度應服從甲方施工的計劃安排;同時滿足業(yè)主、

　　四、甲乙雙方責任

　�、� 、 甲方責任

　　1. 向乙方提供相關施工圖紙(含變更)，試驗和質(zhì)量檢查工作。

　　2. 如乙方在施工過程中，其質(zhì)量、進度不能滿足業(yè)主、監(jiān)理任何一方的要求，乙方必須在兩天內(nèi)予以改進，否則甲方有權安排其他施工隊進行分割完成某一單項或分項甚至全部施工任務，因此增加的全部費用由乙方承擔。

　�、�、乙方責任

　　1. 服從甲方施工現(xiàn)場管理員的指揮和安排，配足施工所需的勞動力、機械等資源，落實甲方布置的各項施工計劃和任務的完成。如乙方的施工進度不能滿足業(yè)主統(tǒng)一的施工計劃要求，甲方有權無條件分割乙方的施工任務。

　　2. 嚴格按照甲方要求和施工技術規(guī)范組織施工。因乙方原因造成的任何修補返工，包括材料在內(nèi)的全部費用均由乙方承擔，并積極配合甲方管理人員和業(yè)主的檢查、整改工作。

　　五、安全責任

　　乙方在施工過程中必須認真執(zhí)行有關安全管理的規(guī)章制度和操作規(guī)程，否則造成一切安全事故由乙方承擔，甲方概不負責。

　　六、計量、結算與付款方式

　　1. 本合同實行單位數(shù)量工程施工包干，地段在本項目(K6+943處)，長23m(3870元/m)(不包括八字墻，八字墻不另計費)。

　　2. 在涵洞工程交工驗收合格后支付到80%，整條路交工驗收合格之后支付到95%，最后5%的質(zhì)量保證金在缺陷責任期交工驗收后兩年最后一個月內(nèi)付清。

　　七、合同簽訂

　　本合同一式三份，甲方執(zhí)二份，乙方執(zhí)一份。雙方簽字并蓋章后生效，待工程結束雙方支付付清后合同自行終止。其他未盡事宜雙方再協(xié)商解決。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　工程類合同4

　　發(fā)包方： (以下簡稱甲方)

　　承包方： (以下簡稱乙方)

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規(guī)的規(guī)范，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本工程項目協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條 工程概況

　　工程名稱：烏拉蓋水庫旅游公路

　　分期工程名稱：涵洞分項工程

　　工程地點：內(nèi)蒙古錫林郭勒盟烏拉蓋開發(fā)區(qū)

　　第二條 承包內(nèi)容

　　一、1標段12道圓管涵：樁號 K0+165(2-1.0)K0+713(3-1.0) K1+92(3-1.0)K3+100(1-1.0)K3+820(1-1.0)K4+420(1-1.0)6K+30(2-1.0)K13+500(1-1.0)K14+072(1-1.0)K14+653(1-1.0)K15+600(1-1.0)K15+829(1-1.0)基礎、漿砌片石、混凝土工程(不含開槽，臺背回填)

　　2、標段6道圓管涵：樁號K24+253(1-1.0)K25+225(1-1.0)K27+770(1-1.0)K27+950(1-1.0)K28+670(1-1.0)K29+635(2-1.0)基礎、漿砌片石、混凝土工程。(不含開槽，臺背回填)

　　3、K30+300，以每延米_________元.(稅后價) 基礎、漿砌片石、混凝土工程(不含開槽，臺背回填)

　　二、大約工程量330米(如有變更按實際米計算)

　　第三條 承包方式及承包單價

　　1、乙方按包工、包小型材料、包小型機械設備及管節(jié)外購的方式。

　　2、承包本工程承包單價每延米2250元(稅后價)

　　此綜合承包單價中已包括：工人勞務費用、及伙食費用、小型材料、機械使用、進出場費用、管理費等利潤及安全文明施工等全部費用(其中安全文明施工所用材料由甲方提供)，以及合同圖紙明示或暗示的所有責任、義務和一般風險。

　　第四條 施工工期

　　1、本分項一標工程總工期為65個日歷天

　　本分項二標工程總工期為65個日歷天

　　2、乙方必須按甲方排出的進度計劃組織足夠人力進行施工技工、力工進場人數(shù)按甲方要求人數(shù)進場。

　　3、如果因業(yè)主及甲方原因延誤工期，經(jīng)甲方簽證后，工期相應延期并賠償乙方造成的一切損失。

　　第五條 管理要求

　　一、管理要求

　　1、乙方在施工期間必須服從甲方人員的管理，遵守甲方制定的各項規(guī)章制度。在施工現(xiàn)場中，服從甲方相關人員的調(diào)配、安排，服從甲方對制度、質(zhì)量和安全的管理。

　　2、乙方必須服從業(yè)主及相關人員的監(jiān)督。

　　第六條 安全生產(chǎn)、文明施工管理要求

　　1、嚴格執(zhí)行國家頒的各項政策和安全法規(guī)、規(guī)程，及其它相關的標準、規(guī)范。

　　2、遵守甲方制定的各項安全規(guī)章制度，服從甲方相關人員的管理。

　　3、遵守甲方制定的文明施工規(guī)章制度，服從甲方的管理。

　　第七條 雙方責任

　　一、甲方責任

　　1、負責技術咨詢的施工控制測量及對乙方的施工進行監(jiān)督、指導、檢查，同時負責協(xié)調(diào)成品、半成品采購及料源協(xié)調(diào)，負責現(xiàn)場施工放樣、測量、實驗檢測等技術性工程。

　　2、對乙方所完成合格工程量進行驗工計價。

　　3、工程量以設計圖紙工程量計量，若設計數(shù)量錯誤按最終設計變更圖紙進行計算。

　　4、提供施工現(xiàn)場工作場地、施工便道，清澈換填，基坑排水。

　　5、負責當?shù)厥┕び嘘P拆遷事宜。

　　二、乙方責任

　　1、嚴格按照施工設計圖紙和國家及交通部頒發(fā)的施工規(guī)范、技術要求組織旗，完成甲方下達的施工生產(chǎn)計劃。

　　2、遵守國家、地方公司和甲方的有關政策規(guī)定、要求文明施工達標，材料堆放整齊，創(chuàng)建標準化工地。隨時接受甲方、公司、建設單位及工程監(jiān)理的技術指導和監(jiān)督檢查。

　　3、做好施工現(xiàn)場的環(huán)保、防火、防盜、防洪、照明、保衛(wèi)及安全防護設施工作，并承擔相應費用與責任。

　　4、承擔所屬人員、設備的調(diào)遣、撤場等全部費用。

　　5、在施工中應聽從甲方的統(tǒng)一指揮，自覺搞好和其他單位的`關

　　6、如果因自身原因路途主動退場，乙方必須提前10天以局面報告形式上報甲方，待甲方批準后方可退場，否則，視方違約，因此造成甲方工程施工的一切損失由乙方賠償。

　　7、負責現(xiàn)場人員的或是安排，施工現(xiàn)場必須按公司的統(tǒng)一部署標準設置。

　　8、乙方自備的小型機具(如鋼筋加工設備，焊接設備、模板加工制作設備，砼振搗機具及其它小型機具等)必須符合國家現(xiàn)行技術及安全標準。在使用過程中，必須加強維修及保養(yǎng)工作，不能影響工程質(zhì)量與進度。

　　9、混凝土澆筑前要計算好用量，在澆筑過程中要隨時保持和攪拌站的聯(lián)系，防止混凝土攪拌超量造成浪費。如果因乙方?jīng)]有及時通知造成的浪費費用將從乙方工程款中扣除。

　　10、每施工完一道工序，經(jīng)甲方和公司技術人員及監(jiān)理工程師檢驗合格后，方可進行下道工序施工。

　　11、應接受甲方及監(jiān)理工程師的隨時抽查和重點檢查，并提供必要的檢查條件。

　　12、配合甲方試驗人員做好各種材料的取樣及試件的制作。

　　13、乙方進場的人員及小型機械設備必須滿足施工進度的要求。如果趕工期甲方要求嗇機械設備及人員，乙方必須無條件的服從。

　　第八條 材料供應

　　用于工程的混凝土、鋼筋、鋼模自行(含門架支項)

　　第九條 工程款支付方式

　　1、每完成5道圓管涵洞的工程量，甲方支付乙方工程進度完成工作量90%工程款，其余10%年底付清。

　　3、追加工程一次性付清全部工程款。

　　第十條 爭議解決

　　雙方遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則協(xié)商解決。

　　第十一條 其他

　　1、本合同承包單價屬于商業(yè)機密，乙方不準漏露。否則甲方將追究乙方的法律責任。

　　2、本合同自雙方簽字及甲方蓋章后生效。

　　3、本合同未盡事宜，雙方共同協(xié)商解決或簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　4、本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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