慢性病防控方案

　　為了確保工作或事情能高效地開展，往往需要預先制定好方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。那么制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編收集整理的慢性病防控方案，歡迎閱讀與收藏。

慢性病防控方案1

　　1基本情況

　　松江區(qū)位于上海市西南部，面積604 km2，常住人口124萬，其中戶籍人口52萬。全區(qū)有10個鎮(zhèn)、4個街道。有二級醫(yī)院6所，社區(qū)衛(wèi)生服務中心15所（其中泗涇醫(yī)院既是二級醫(yī)院，同時兼管泗涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作），92所社區(qū)衛(wèi)生服務站和中心衛(wèi)生室，78所村衛(wèi)生室，社區(qū)衛(wèi)生服務覆蓋率達100%。為解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，2005年9月，松江區(qū)按上海市委、市政府要求啟動了“三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保)聯(lián)動”綜合改革試點工作。在“三醫(yī)聯(lián)動”推進過程中，堅持“以人為本”，落實科學發(fā)展觀，改革服務模式和運行機制，為居民提供價廉、便捷、質優(yōu)的社區(qū)衛(wèi)生服務，努力減輕病人醫(yī)療負擔，受到國家衛(wèi)生部和市領導的充分肯定。

　　2社區(qū)慢病綜合防治的主要做法

　　2.1建立以政府為主導的慢病綜合防治管理體系

　　松江區(qū)委、區(qū)政府領導高度重視社區(qū)慢病綜合防治工作。2000年制訂了《松江區(qū)預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001―2015年）》，整合衛(wèi)生、環(huán)保、綠化、宣傳、社區(qū)等的資源和力量共同防治慢性病。2004年將“居民健康檔案管理”列入?yún)^(qū)政府的重點工作，并成立了區(qū)政府領導、各相關委辦局參加的多部門合作和協(xié)調組織―公共衛(wèi)生聯(lián)席會議疾病預防控制專業(yè)委員會。同時，成立了區(qū)、街道（鎮(zhèn)）兩級健康促進委員會，組建了健康促進志愿者隊伍，充分調動社會團體、企業(yè)、學校、家庭參與慢病防治工作。建立以政府為主導，有關部門各盡其責，社會各界廣泛參與的慢病綜合防治管理體系，形成以醫(yī)療衛(wèi)生機構為骨干，以社區(qū)為基礎，以家庭為依托的防治服務網(wǎng)絡。

　　2.2建立居民健康檔案，實現(xiàn)信息共享

　　2000年6月起，松江區(qū)在全區(qū)范圍開展了居民健康檔案調查。至2006年12月止，為14.59萬戶家庭中15歲以上的居民368 980人建立健康檔案。同時，為滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務需求，最大程度地發(fā)揮居民健康檔案的作用，我們開發(fā)了“居民健康檔案”網(wǎng)站，建立了健康危險度評估，并將居民健康檔案信息管理軟件與糖尿病、牙防等軟件進行了整合，達到了多檔合一、動態(tài)更新、信息共享。目前全區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務中心及下屬61個社區(qū)衛(wèi)生服務點與松江區(qū)疾控中心《社區(qū)居民健康檔案》數(shù)據(jù)同步，實現(xiàn)了居民健康檔案信息全區(qū)聯(lián)網(wǎng)。

　　2.3開展慢病社區(qū)診斷，確定社區(qū)優(yōu)先項目

　　利用居民健康檔案信息、日常疾病監(jiān)測及專題調查資料等，開展慢病社區(qū)診斷，確定了主要的公共衛(wèi)生問題為高血壓、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾�。徊涣嫉男袨槲ｋU因素為缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒、超重、肥胖、精神因素等；社區(qū)綜合防治優(yōu)先項目為慢性病及其高危因素干預、行為危險因素監(jiān)測等；社區(qū)重點干預對象為慢性病患者及其高危人群和60歲以上老年人。社區(qū)診斷為社區(qū)慢病綜合防治方案的制定提供了科學依據(jù)。

　　2.4實施以社區(qū)為基礎的慢病綜合干預措施

　　根據(jù)慢性病患病特點及過程，采取以“健康教育和健康促進為主要手段、三級預防并重”的綜合防治策略，把慢病作為一組疾病進行共同防治。

　　2.4.1開展社區(qū)全人群慢病危險因素的綜合干預

　　針對“健康人群”的“共同危險因素”，我們以建設“健康社區(qū)”為載體，開展了以場所為基礎的健康促進行為危險因素綜合干預。一是抓陣地建設，全區(qū)建立了538個宣傳專欄，16所社區(qū)學校，建健康教育咨詢點189個，定期為居民提供健康知識宣傳和健康講座。二是抓宣傳。2001―2006年，利用陣地為居民提供健康教育講座1041場次，參加人員54 492人次；開展健康行為大討論110場，有24 216人次參加；發(fā)放各類宣傳資料50余種，近90萬份（冊），制作大型公益宣傳廣告16幅,2 500多m2，宣傳物品10萬多件，還利用千場電影進社區(qū)，向居民宣傳健康城區(qū)、健康社區(qū)、健康保健知識。通過一系列的健康教育活動，居民健康知識知曉率由2001年的79.9%上升到2006年的90.5%，衛(wèi)生行為的正確率由2001年的74.0%上升到2006年的87.8%。三是抓無煙單位的創(chuàng)建。按照《“無煙單位”的標準和考核辦法》先后在醫(yī)院、學校、工礦企業(yè)中廣泛開展控煙工作。2001―2006年，有9所學校成功地創(chuàng)建“健康促進學�！�，占全區(qū)中小學的18.7%；有28所學校成功創(chuàng)建無煙學校，占全區(qū)各類學校的30.8%。已有15家醫(yī)療機構通過市級無煙醫(yī)療機構驗收，占全區(qū)醫(yī)療機構的60.0%。有497家企業(yè)開展有毒有害和控煙工作培訓，有27家企業(yè)成為無煙企業(yè)。

　　2.4.2實施有價值的慢病高危人群監(jiān)測利用居民健康檔案篩選慢病高危人群進行監(jiān)測。2006年全區(qū)糖尿病高危人群監(jiān)測10462例，發(fā)現(xiàn)血糖異常者4 878例，經(jīng)復查確診為糖尿病患者為584例。肝癌高危人群監(jiān)測1 600人次，檢出原發(fā)性肝癌5例；臨床醫(yī)院大腸癌因癥就診登記554人，確診大腸癌106例，其中早期大腸癌10例。全區(qū)共設立測壓點305個，首診登記血壓37 835例，首診測壓率為81.34%。首次血壓≥140/90mmHg的2357例，新確診高血壓848例，高血壓檢出率為2.24%。

　　2.4.3探索慢病綜合管理模式慢病防治工作涉及臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學，需要醫(yī)療和衛(wèi)生防病機構密切配合，優(yōu)勢互補。我們建立了臨床與預防結合、優(yōu)勢互補的慢病防治管理網(wǎng)絡。

　�、俳�立慢病的.雙向轉診制度:為確保慢病患者的安全和有效治療，發(fā)揮各社區(qū)衛(wèi)生服務中心和松江綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢和協(xié)同作用，采取了“以點帶面，逐步推廣”的工作思路，先在車墩鎮(zhèn)實施社區(qū)-醫(yī)院糖尿病一體化管理的試點工作，松江區(qū)中心醫(yī)院負責新發(fā)現(xiàn)患者的臨床治療方案的確定和調整，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責患者的維持治療和常規(guī)復查，并逐步向全區(qū)15個社區(qū)衛(wèi)生服務中心推廣，從而規(guī)范了慢性病的診治活動。目前，全區(qū)各級醫(yī)療機構之間建立了雙向轉診制度，區(qū)中心醫(yī)院設立社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡服務部，24 h開放各級醫(yī)療機構雙向轉診綠色通道，暢通村、鎮(zhèn)、區(qū)三級醫(yī)療機構轉診、就診渠道，并對轉診患者實行免收掛號費，優(yōu)先就診、住院等措施，簡便的流程和優(yōu)惠的措施大大方便了群眾到二級醫(yī)院就診。

　�、谔剿髋R床與預防相結合的管理模式：在岳陽和方松街道建立“慢性病健康教育中心”，從群體防治著眼，個體服務入手，開展慢病群體健康教育和個體臨床指導，把慢病的預防貫穿于臨床診治的全過程，使慢病防治成為社區(qū)衛(wèi)生服務一個不可分割的組成部分。2006年全區(qū)管理高血壓病28047人，糖尿病5 048例，規(guī)范管理率為76.45%。至2006年12月31日，現(xiàn)患癌癥病人4039例，規(guī)范隨訪率為98.66 %。

　�、郯l(fā)揮志愿服務，倡導互幫互助：以岳陽街道為試點，探索慢病群組干預和自我管理模式。2006年岳陽街道自愿參加高血壓自我管理活動的患者或家屬380人，糖尿病自我管理344人，充分發(fā)揮了病人及其家人的潛能，社區(qū)病友的互助以及專業(yè)人員的作用。

　　2.4.4積極開展科學研究和交流合作2001年參與市疾控中心《社區(qū)肝癌高危人群干預效果及其經(jīng)濟學評估》課題；2002年參與上海市重點項目《社區(qū)糖尿病綜合防治推廣的應用》；2004年承擔衛(wèi)生部《中國糖尿病管理模式探索》項目。2005年申報的《慢性非傳染性疾病綜合防治模式建立和效果評估》和《社區(qū)健康診斷和對策研究》分別在市衛(wèi)生局和區(qū)衛(wèi)生局立項。2005年經(jīng)WHO、衛(wèi)生部專家的多次考證，居民健康檔案列入衛(wèi)生部“十五”科技攻關項目《標準化個人、家庭和社區(qū)健康檔案》研究項目。2006年《慢病社區(qū)綜合防治服務的籌資與補償機制研究》在中國疾控中心立項。

　　3社區(qū)慢病綜合防治的成效

　　3.1社區(qū)行危險因素水平的變化

　　2001―2005年行為危險因素監(jiān)測結果，居民吸煙率由2001年的23%下降到2005年的21%。其中男性醫(yī)務人員吸煙率由2003年的65%下降到2005年的54%；社區(qū)醫(yī)院門診病人的男性吸煙率由45%下降到37%。

　　3.2高血壓、糖尿病的管理率、控制率明顯提高

　　2001―2003年上海市心腦防治點（新橋、永豐、佘山）高血壓控制率由2001年的38.4%提高到40.5%，提前達到了《上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001―2015年）》2005年中期工作指標。2006年全區(qū)高血壓管理人數(shù)28047人，高血壓管理覆蓋率由2001年的7.6%上升到2006年的50.9%，全區(qū)高血壓控制率由2004年的19.8%提高到53.7%。全區(qū)糖尿病患者血糖控制率由2005年的46.5%提高到2006年的47.0%。

　　3.3惡性腫瘤死亡率和生存率發(fā)生了明顯變化

　　1988―2002年期間,松江區(qū)男女全部惡性腫瘤標化死亡率均明顯下降。男性常見部位惡性腫瘤標化死亡率明顯下降的瘤別為食管癌、胃癌、直腸癌、肝癌和白血�。慌�性中呈下降趨勢瘤別有食管癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。

　　比較1990―1992年和1998―2000年兩個時期的生存率，結果顯示，男性食管癌、胃癌、肺癌、直腸癌、白血病5年相對生存率有上升的趨勢；女性食管癌、直腸癌、乳腺癌5年相對生存率顯著提高。

　　3.4社區(qū)衛(wèi)生資源得到了有效利用

　　社區(qū)-醫(yī)院之間雙向轉診制度的建立，有效地利用了社區(qū)醫(yī)療資源，推進了區(qū)域醫(yī)療資源縱向整合。從農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，參保農(nóng)民在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院就診的比例分別為40%、23%、31%、6%，2006年僅有6%的參保農(nóng)民在市三級醫(yī)院就診，在社區(qū)及社區(qū)以下機構就診的參保農(nóng)民超過了63%，一般常見病、多發(fā)病在區(qū)域內(nèi)可以得到有效解決。

　　3.5群眾就醫(yī)的醫(yī)療費用明顯下降

　　2005年9月“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革以來，全區(qū)門急診均次費用明顯下降。2006年全區(qū)門急診均次費用122.25元，同比下降5.2%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心98.76元，同比下降7.1%；全區(qū)平均住院床日費用219.77元，同比下降4.9%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心89.26元，同比下降11.6%。由于均次費下降，全區(qū)全年病人減少醫(yī)藥費合計4203.7萬元（其中門急診醫(yī)藥費2 873.2萬元，住院費1 330.5萬元），大大降低了群眾就醫(yī)的醫(yī)療費用。

　　3.6群眾對醫(yī)療服務的滿意度逐步上升

　　2005年6月全區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度為77.3%，2006年7月為86.2%，2006年12月達到90.5%。90.9%的居民表示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室看病便捷、經(jīng)濟、有效。

　　4存在的問題

　�、佟八陌�”早發(fā)現(xiàn)監(jiān)測失訪率較高，尤其是肝癌高危人群的監(jiān)測，2001―2006年連續(xù)監(jiān)測的人數(shù)明顯減少。分析其原因，主要為兩個方面：一是社區(qū)醫(yī)生對高危人群的健康教育工作不到位；二是肝癌高危對象對每半年1次的甲胎蛋白＋B超檢查依從性差。②慢性病行為危險因素監(jiān)測尚未覆蓋到全區(qū)。③社區(qū)慢病防治隊伍不穩(wěn)定，專職人員調換頻繁，影響社區(qū)慢病防治的工作進度和質量。

　　5建議

　　預防與控制慢性病是一項復雜而艱巨的長期任務，需要全社會共同參與并實施綜合治理。我們將繼續(xù)以“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革為契機，把慢病綜合防治工作推上一個新臺階。

　　5.1協(xié)調運用高危策略與人群策略

　　人群策略雖然可以給整個人群帶來巨大的健康收益，但能給人群中的每個個體帶來的卻很少。因此，在實施慢病防治的策略時，要協(xié)調運用高危策略與人群策略。

　　5.2以社區(qū)衛(wèi)生服務為載體開展慢性病防治

　　社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)點是居民就醫(yī)方便（醫(yī)療可及性強），醫(yī)療費用低易于接受（可用性強）等，由于該組織形式具有綜合性衛(wèi)生服務功能，在社區(qū)衛(wèi)生服務中還可發(fā)揮組織的多用途性，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。慢病防治的重要制約因素是人力資源，以社區(qū)衛(wèi)生服務為載體，實施慢病的防治可較好地解決這個問題。

　　5.3建立廣泛參與的政策協(xié)商機制

慢性病防控方案2

　�。ㄒ唬┩晟颇晟鐓^(qū)診斷報告，修訂綜合防控方案。

　　年社區(qū)診斷報告是由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，會同區(qū)環(huán)保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區(qū)的地理、氣候、經(jīng)濟、社會發(fā)展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現(xiàn)狀、主要危險因素、生活場所污染現(xiàn)狀和重大污染源、居民慢性病知識知曉水平、防控措施等情況，集中相關部門專家力量制定的。區(qū)衛(wèi)生局將在此基礎上進一步完善診斷報告，為創(chuàng)建示范區(qū)工作提供相關材料。

　�。ǘ�）建立慢性病個人資料，實現(xiàn)檔案電子化管理。

　　區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機構通過資料診斷、疾病診斷、電話調查等方式，對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群進行診斷和登記，建立健全慢性病基礎資料，“一病一檔、一人一案”，進一步推廣居民健康檔案電子化管理，對慢性病資料進行微機化錄入，并使用全區(qū)統(tǒng)一的衛(wèi)生服務軟件進行動態(tài)管理。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。

　　（三）組織健康教育活動，深入推進慢性病防控工作。

　　區(qū)衛(wèi)生局要組織醫(yī)療機構采用講座、板報、健康教育等多種形式，廣泛開展對高血壓、糖尿病等慢性病的防控宣傳，向居民宣傳開展慢性病防控的意義、防控措施、行為干預方法等，提高居民防控知識知曉率，促進居民自覺養(yǎng)成“合理膳食、適當運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康行為方式，逐步改變?nèi)藗儾唤】档纳�活習慣。每年至少開展2次健康教育活動，至少開展4次高血壓、糖尿病及高危對象專項健康教育，慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70％以上，自我血糖水平知曉率達到30％以上。

　�。ㄋ模┎扇【C合性干預措施，促進廣大市民形成健康的生活方式。

　　通過采取群眾動員、政策開發(fā)、健康教育等措施，建立有利于健康的環(huán)境，全面推行綜合干預，有計劃、有步驟地在人群中針對吸煙、不平衡膳食、缺乏運動、過量食鹽等慢性病危險因素開展干預，使居民生活方式和行為逐步得到改善。對慢性病現(xiàn)患病人進行規(guī)范化管理，定期隨訪，推廣慢性病互動模式與自我管理模式，規(guī)范預防醫(yī)學服務行為；在《居民健康檔案》基礎上，與具有服務需求的居民建立個人保健合同，提供個性化的預防、診療、保健和康復一體化服務。全區(qū)居民成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000步以上的成年人比例達到35%以上，高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。倡導健康生活方式，做到“五個覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過一次慢性病講座或主題宣傳活動，學會使用一種適宜工具，測量過一次個人健康指標（體重、腰圍或血壓），掌握一項健康自我管理技能。

　�。ㄎ澹�實施全過程健康監(jiān)測，正確評價示范區(qū)試點效果。

　　在全區(qū)范圍內(nèi)，開展對人群吸煙率、居民每日食鹽量、膳食脂肪攝入量、體育鍛煉等行為狀況，進行衛(wèi)生指標監(jiān)測，建立健全死因登記、慢性病發(fā)病和危險因素、居民健康行為監(jiān)測系統(tǒng)，掌握慢性病發(fā)病、死亡及相關危險因素流行水平和變動趨勢，正確評價示范區(qū)試點效果，適時調整防控對策，為推廣慢性病防控提供技術支持。

　　工作進度

　�。ㄒ唬﹩�動階段

　　建立多部門合作機制，設立辦公室，研究和制定有關政策制度。抓好社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本建設。落實相關經(jīng)費，做好組織發(fā)動、試點宣傳、慢性病防控人員業(yè)務培訓等各項工作。

　�。ǘ�）基線調查及落實階段

　　由區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機構收集分析居民基本衛(wèi)生資料，建立完善居民健康檔案，對高血壓、糖尿病患者進行專項篩查，在年基線調查及社區(qū)診斷報告基礎上，結合現(xiàn)狀，修訂綜合干預措施。區(qū)有關職能部門按照各自職責，實施各項慢性病綜合防控措施；各街道、各社區(qū)要安排工作人員配合轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構做好基礎資料的收集、整理、歸檔工作。

　�。ㄈ�）干預階段

　　由區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機構對高血壓、糖尿病患者以及高危對象，采取定時、定人、定期上門交流等方式，實施健康教育等行為干預措施；組織周期性健康體檢、健康行為指導，對高血壓、糖尿病患者進行指導（包括營養(yǎng)處方、運動處方、心理處方等），糾正其不正確的生活方式；建立慢性病患者俱樂部。

　　各成員單位按照各自職責，開展禁煙、控制食鹽攝入、體育鍛煉等干預工作。

　　（四）評估階段

　　組織力量，對居民吸煙率、居民每日食鹽攝入量、居民膳食脂肪攝入量、體育鍛煉、高血壓和糖尿病規(guī)范診療和控制率等綜合行為干預實施情況進行驗收，對慢性病防控工作指標進行綜合評定，撰寫示范區(qū)工作總結，做好迎接上級評估的有關工作。

　�。ㄎ澹�驗收階段

　　迎接上級評估的`有關工作。

　　保障措施

　�。ㄒ唬┘訌婎I導，健全組織，明確責任。區(qū)政府成立創(chuàng)建工作領導小組，統(tǒng)一領導、協(xié)調全區(qū)創(chuàng)建工作。定期召開工作會議，研究創(chuàng)建中的困難，聽取各相關單位的工作報告，按照進度不斷推進創(chuàng)建工作。各街道成立相應工作小組，協(xié)調管理本轄區(qū)內(nèi)的創(chuàng)建工作。相關部門按照職責分工，落實各項創(chuàng)建任務，各有關單位主要領導負總責，與目標責任制和項目管理考核掛鉤。

　　（二）落實經(jīng)費保障措施，健全補償機制，落實補助政策，完善項目管理，為創(chuàng)建活動營造良好的外部發(fā)展環(huán)境。

　�。ㄈ�）加強宣傳教育，要通過各種途徑加大慢性病防治、健康素養(yǎng)知識和技能、健康生活方式的傳播，不斷提高全區(qū)居民健康教育水平。

慢性病防控方案3

　　慢性非傳染性疾病患病率的快速增長是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)報道，20xx年，全球總死亡人數(shù)為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而我國慢性病死亡人數(shù)占了750萬。未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%。近年來，我國政府十分重視慢性病防治工作，在《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要（20xx—20xx）》和《中國慢性病防治規(guī)劃（20xx—20xx）》中對慢性病防治有了綱領性的要求，并開展了各種形式的慢性病防治活動。為了解我國慢性病防控工作情況，筆者查閱并分析了20xx～20xx年國內(nèi)十一個省、自治區(qū)有關城鎮(zhèn)慢性病預防控制工作的相關資料�？傮w而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成績。但是，仍然存在著一些問題。

　　1 、慢性病防控工作中存在的問題

　　1.1 、慢性病防控意識不強

　　總體上看，基層衛(wèi)生機構規(guī)模在逐步擴大，但設施、人才、環(huán)境差距較大。而慢性病防治工作總體不容樂觀，有的衛(wèi)生院沒有慢性病防治的措施；有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心只顧營業(yè)盈利，忽視了慢性病防治工作；有的單位對慢性病防控有宣教圖片和展板，但沒有記錄具體防控內(nèi)容，防控意識普遍不強。

　　1.2、政策落實不夠到位

　　對于慢性病防治，國家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我國的慢性病防控政策、法規(guī)還不完善，有些單位對慢性病防控的相關政策法規(guī)執(zhí)行不到位，具體政策沒有認真落實；有的單位在政策上只是宏觀指導，具體方法沒有細化。

　　1.3 、基層人員學歷偏低

　　從學歷上看，社區(qū)要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。由于農(nóng)村條件落后，高等院校畢業(yè)的醫(yī)學生選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鳳毛麟角。目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員由大中專畢業(yè)或沒有專業(yè)學歷人員組成。據(jù)資料報道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構無衛(wèi)生專業(yè)學歷者比例高達18.5%，約15萬人，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構無衛(wèi)生專業(yè)學歷人員總數(shù)的1/3，這就導致其慢性病防病相關知識的匱乏。

　　1.4 、經(jīng)費籌集難度較大

　　慢性病是一個長期的過程，患者需要長期監(jiān)測和服用藥物，靠患者自己解決是不夠的。特別是在西部經(jīng)濟欠發(fā)達和農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)費籌集機制不完善，經(jīng)費短缺已成為制約當?shù)芈�性病防控的重要原因。此外，慢性病不需要住院治療，對“新農(nóng)合”患者而言，也就無法報銷以得到補償。

　　1.5、防治監(jiān)測職能缺乏

　　目前，國內(nèi)在慢性病防控的監(jiān)測方式、頻率、指標上沒有統(tǒng)一的標準，各地執(zhí)行存在差異。有以人群為基礎的監(jiān)測，有以抽樣人群為基礎的監(jiān)測，有以單病種的專項調查等。監(jiān)測職能的定位不明確，得出的數(shù)據(jù)不可靠。

　　1.6、健康教育宣傳不夠

　　不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心把力量放在醫(yī)療創(chuàng)收上，對防治慢性病沒有系統(tǒng)的計劃，零散的宣傳欄不足以引起百姓的關注。調查中，大多數(shù)居民不了解什么是慢性病，有的甚至認為慢性病就是老年病，有的認為慢性病不會危及生命，不以為然。

　　2、對策

　　2.1 、強化政府為民行為

　　慢性病防控是社會行為，是一項造福于民的系統(tǒng)工程，需要政府的支持和干預，需要多部門配合，全社會參與。政府對該項工作應“理解、重視、投入”，要確實從全民的健康利益出發(fā)，采取系列措施，諸如建立好公共營養(yǎng)政策體系，鼓勵全民健身運動，進一步改善居住環(huán)境，制定煙草控制政策和政府政策綜合干預等，為全面進行慢性病防制提供可靠保障。

　　2.2、解決基層實際問題

　　目前，二級以上醫(yī)院住院患者“人滿為患”，各家醫(yī)院都在加床，其實有的患者完全可以在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)就診，為什么患者“舍近求遠”不選擇基層？技術、人才、設施滯后的問題就凸現(xiàn)出來。因此，政府一定要加強和扶持基層衛(wèi)生機構，尤其是人才建設不可忽視，在經(jīng)費、待遇上給予政策，著力培養(yǎng)全科醫(yī)師，為基層防控慢性病發(fā)揮職能作用。

　　2.3 、完善各級防控組織

　　我國城市慢性病防控組織較健全，能夠指導和監(jiān)控慢性病的發(fā)生、發(fā)展。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的慢性病防控組織較為欠缺，因此，要進一步建立和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)慢性病防控組織，從制度、體制上加以保證，將慢性病防控工作納入鄉(xiāng)、村、社區(qū)衛(wèi)生機構的績效考核范圍，包括常見慢性病的基本知識、服務人次、健康教育次數(shù)等，由此提高基層人員慢性病防控水平。

　　2.4、加強健康普及教育

　　注重慢性病防控的長遠效應，從娃娃抓起，將慢性病健康防治列為中小學生以至大學衛(wèi)生教程中，讓孩子們從小接受健康教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，對各種慢性病有著較強的防御意識，從而促進預防醫(yī)學與成長教育相結合，提高全民自我保護意識。

　　2.5、提倡個性化防控

　　當今醫(yī)學已進入一個嶄新的時代，即以預警、預防和個性化為核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）醫(yī)學時代，它代表著醫(yī)學發(fā)展的終極目標和最高階段。在基層，要大力提倡對個人進行慢性病的規(guī)范化管理，針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的不同分型，針對不同的個體差異采取不同的防控方案，并進行建檔、防治、隨訪和轉診等一系列服務。這樣有的放矢，對癥下藥，有利于慢性病的防控。

　　2.6、建立慢性病電子檔案

　　政府應組織研發(fā)統(tǒng)一的慢性病防控管理系統(tǒng)，配備計算機，使基層衛(wèi)生防控機構能為居民建立慢性病防治電子檔案，根據(jù)檔案記錄，及時掌握和了解區(qū)域居民慢性病防控的效果，并及時進行防控方案的調整。同時，定期對居民進行健康普查，通過健康普查來增強居民的自我保健意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而有效地預防與控制慢性病的.發(fā)生。

　　2.7 、提高監(jiān)測職能質量

　　慢性病監(jiān)測需要長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集、核對、分析疾病的動態(tài)分布和影響因素，從而形成有效信息并及時上報和反饋，為政府制定、實施、評價和調整預防疾病的相關政策、采取干預措施提供基礎資料。因此，各級衛(wèi)生機構要認識監(jiān)測的重要性，明確慢性病的界定標準，注重監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性、完整性和可靠性，使慢性病監(jiān)控工作得以持續(xù)發(fā)展。

　　2.8 、加大防控資金投入

　　建立國家統(tǒng)一的慢性病防控體系，加大對慢性病防控工作的資金投入，保證慢性病防控的經(jīng)費供給，并隨著經(jīng)濟的增長不斷提高其在財政支出中所占的比例，要合理配置有限的資源，縮小城鄉(xiāng)差距，并將慢性病納入“新農(nóng)合”補償之中，以分擔農(nóng)民的經(jīng)濟負擔。

　　2.9、養(yǎng)成良好生活習慣

　　慢性病作為多因素復雜性疾病，與環(huán)境、個人習性有著密切關系。如通過控制飲食、加強運動和戒除吸煙等干預措施，可預防70%的腦卒中和超過80%的冠心病以及超過90%的2型糖尿病。因此，政府要提倡開展愛國衛(wèi)生運動，保證清潔整齊的居民生活環(huán)境。全民要加強鍛煉身體，工作中勞逸結合，飲食中注意營養(yǎng)搭配，遠離煙酒，保持健康的生活心態(tài)。

　　3、結語

　　面對基層衛(wèi)生機構慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及時采取有效措施，將蒙受嚴重的災難和巨大的經(jīng)濟負擔。因此，面對急待解決的慢性病防控工作，政府行動刻不容緩。

慢性病防控方案4

　　一、目標

　　提高各族市民防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社會物質環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質量，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識和健康水平。

　　二、組織機構及其職責

　�。ㄒ唬╊I導機構。

　　成立由市人民政府分管領導任組長，由市衛(wèi)生、計劃、財政、教育、公安、廣電、體育、勞動、工商、婦聯(lián)、老齡委等部門作為成員單位的xx市慢性非傳染性疾病綜合防治領導小組，負責制定有關政策，明確各部門職責，審定慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃和年度計劃，落實防治經(jīng)費，搞好社區(qū)協(xié)調。

　　由衛(wèi)生行政部門負責協(xié)調衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預防、醫(yī)療、康復、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。

　　（二）防治機構。

　　各級疾病預防控制、醫(yī)療和健康教育等機構在明確分工的基礎上積極協(xié)作，共同完成綜合防治任務。

　　疾病預防控制機構負責制定計劃，進行社區(qū)診斷、干預、健康指導、監(jiān)測和評估等；

　　醫(yī)療機構負責病人和高危人群的治療、康復和健康指導；

　　健康教育機構負責健康教育、健康促進工作。

　�。ㄈ�）技術指導機構。

　　成立由醫(yī)療、預防、健康教育、康復、保健等多部門專家組成的技術指導小組，負責業(yè)務咨詢、技術培訓、設計方案論證、評估及效果評價、監(jiān)督考核等工作。

　　三、示范點社區(qū)的選擇原則

　�。ㄒ唬┰撋鐓^(qū)是至少含有一級政府在內(nèi)的生活社區(qū)；

　�。ǘ�）該社區(qū)傳染性疾病已基本得到控制，慢性非傳染性疾病已成為該社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題；

　�。ㄈ�）社區(qū)領導重視慢性非傳染性疾病防治工作，能對社區(qū)慢性病綜合防治提供良好的政策支持；

　�。ㄋ模┚哂幸恢�思想作風好、技術素質高的防治隊伍，并有綜合實力強的醫(yī)療機構做保障；

　　（五）具有較為健全的醫(yī)療保健網(wǎng)及與社區(qū)合作融洽的工作作風；

　�。�六）具有一定的社區(qū)工作基礎，居民有機會獲得健康促進信息并愿意參與和積極配合；

　�。ㄆ撸┥鐓^(qū)人口相對穩(wěn)定。

　　四、階段目標（20xx—20xx年）

　　（一）20xx年。

　　1.在天山區(qū)青年路街道辦事處選擇一個社區(qū)作為我市慢性非傳染性疾病綜合防治示范點，篩查社區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病的現(xiàn)狀，對現(xiàn)患和高危人群進行初步調查；

　　2.為試點社區(qū)人群建立家庭健康檔案，匯總慢性病發(fā)病情況，了解影響居民健康的因素。

　�。ǘ�）20xx年。

　　1.完成示范點社區(qū)慢性病的社區(qū)診斷工作，找出主要公共衛(wèi)生問題，完善慢性病防治規(guī)劃，將篩選出的社區(qū)高發(fā)慢性病種類作為防治重點；

　　2.對社區(qū)15歲以上人群開展社區(qū)高發(fā)慢性病調查，為社區(qū)高發(fā)慢性病病人建立健康檔案，進行危險因素干預工作，逐步提高社區(qū)高發(fā)慢性病病人的.管理率、知曉率、治療率和控制率；

　　3.對社區(qū)高發(fā)慢性病病人在合理治療的基礎上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動；

　　4.社區(qū)慢性病防治工作啟動后，每2個月開展1次健康知識講座，以提高社區(qū)居民的健康意識；

　　5.建立社區(qū)高發(fā)慢性病病人的管理報表制度，擬定每半年上報1次。

　　（三）20xx年。

　　1.社區(qū)內(nèi)高發(fā)慢性病病人的知曉率達70％，治療率為50％，控制率為30％；

　　2.社區(qū)內(nèi)15歲以上居民健康檔案建檔率達到70％；

　　3.條件成熟后，逐步開展對COPD、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢性病的防治；

　　4.總結該社區(qū)開展慢性病防治的經(jīng)驗，向全市推廣，逐步擴大慢性病防治覆蓋面。

　　五、社區(qū)診斷

　　在開展慢性非傳染性疾病防治工作之前，先摸清本社區(qū)慢性病的基本情況，找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題，為進一步開展社區(qū)綜合防治打下基礎。

　�。ㄒ唬﹥�(nèi)容。

　　1.本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的現(xiàn)患和發(fā)病情況；

　　2.本社區(qū)的人口學特征及發(fā)展趨勢；

　　3.本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的主要危險因素及其分布特征；

　　4.本社區(qū)疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀；

　　5.本社區(qū)已開展慢性非傳染性疾病防治工作的效果評價；

　　6.本社區(qū)人群防治主要慢性非傳染性疾病的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀。

　�。ǘ�）方法。

　　1.對本社區(qū)已有的數(shù)據(jù)和資料進行科學分析和評價；

　　2.對本社區(qū)15歲以上人群進行慢性病的入戶調查；

　　3.進行現(xiàn)有的政策、機構、資源及其作用的軟科學研究；

　　4.社區(qū)診斷資料的管理：

　�。�1）建立管理制度和管理工作程序；

　�。�2）資料的管理、分析、評價和動態(tài)觀察；

　　（3）疾病和死亡情況登記；

　�。�4）建立社區(qū)居民健康檔案等。

　　六、社區(qū)綜合干預

　　社區(qū)綜合干預是以社區(qū)為基礎，充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構、三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區(qū)整體健康水平。

　�。ㄒ唬└深A目標：建立和完善以社區(qū)為基礎的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢性病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。

　�。ǘ�）干預原則：采取以社區(qū)為基礎，全人群為對象的干預；全社區(qū)干預，與社區(qū)內(nèi)不同場所、地點干預相結合；強調全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。

　�。ㄈ�）干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。

　　1.政策環(huán)境支持：將慢性病的綜合防治作為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容；與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保障制度等衛(wèi)生體制改革相結合；建立補償機制；加強慢性病防治機構建設；促進社區(qū)健康教育；控煙政策；合理膳食政策；全民健身政策等相關政策的出臺。

　　2.健康教育：以社區(qū)為基礎，以特定人群為教育對象，促進社區(qū)群眾樹立健康信念，培養(yǎng)健康意識，廣泛參與，改變不良生活方式；改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，提高群體健康水平。

慢性病防控方案5

　　一、指導思想

　　全面貫徹國家和省、市慢性病防治工作相關政策和策略，不斷完善“政府領導、部門協(xié)作、社會參與”的工作機制，嚴格遵循“預防為主，科學防治，高效推進”的工作方針，不斷探索我區(qū)慢性病防治工作的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得積極成效，為構建和諧社會、加快我區(qū)經(jīng)濟建設和社會事業(yè)發(fā)展服務。

　　二、目標任務

　�。ㄒ唬┛傮w目標

　　貫徹“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規(guī)范化管理，減少慢性病負擔，推廣有效管理模式，全面推動我區(qū)慢性病防控工作。按照全國慢性病示范區(qū)考核評價方案達到各項指標要求，最終通過部級慢性病示范區(qū)創(chuàng)建工作考核驗收。

　�。ǘ�）工作目標

　　1、建立政府主導、多部門合作、專業(yè)機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

　　2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業(yè)人員技術水平和服務能力。

　　3、規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

　　4、探索適合于全區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

　　（三）主要指標

　　1、知識知曉率：人群慢性病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。

　　2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量符合世界衛(wèi)生組織推薦標準；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。

　　3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當?shù)卣{查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

　　4、慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。

　　5、慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。

　　三、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┩晟票Ｕ洗胧�。落實區(qū)政府及相關部門在示范區(qū)創(chuàng)建工作中所采取的組織、經(jīng)費、政策和隊伍等保障措施。

　�。ǘ�）開展慢性病社區(qū)診斷。根據(jù)全區(qū)社會人口經(jīng)濟等基本情況、主要慢性病及危險因素流行狀況等，確定重點目標人群和優(yōu)先領域，明確主要策略和行動措施。

　�。ㄈ�）建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。建立和完善覆蓋轄區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，包括慢性病死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、腫瘤登記和心腦血管事件報告等。

　�。ㄋ模┥罨�健康教育和健康促進。開展媒體宣傳，提供宣傳資料技術支持，營造社區(qū)宣傳和支持性環(huán)境，結合健康主題日開展系列宣傳活動。

　�。ㄎ澹╅_展全民健康生活方式行動。開展示范創(chuàng)建、工作場所干預、群眾社區(qū)健身活動，以及平衡膳食和煙草控制等活動。

　�。�六）加強慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)和干預。利用多種途徑實現(xiàn)慢性病高危人群早發(fā)現(xiàn)，并實施分類管理和干預。

　　（七）完善慢性病患者規(guī)范化管理。落實國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，加強高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范化管理，提高患者自我管理能力。

　�。ò耍╅_展腫瘤早診早治。對社區(qū)醫(yī)務人員及居民開展癌癥相關癥狀和預防控制方面的宣傳教育，開展健康體檢，并加大40歲以上人群的.相關腫瘤標志物檢測工作。

　�。ň牛┞鋵嵵匦跃�神病管理治療工作。建立完善重性精神疾病防治工作網(wǎng)絡，規(guī)范開展重性精神病人的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、藥物治療、轉診、社區(qū)管理和康復等工作，提高患者管理率和治療率。

　　（十）推廣口腔預防適宜技術。在全區(qū)中小學校為適齡學生免費開展窩溝封閉預防齲齒工作。適齡中小學生窩溝封閉機構覆蓋率達100%。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬├^續(xù)完善慢性病社區(qū)綜合防治模式。要進一步建立和健全由區(qū)政府領導，以區(qū)疾控為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務機構為平臺，區(qū)級相關部門和各鎮(zhèn)街共同參與、密切協(xié)作、分工負責的慢性病社區(qū)綜合防治體系。通過示范區(qū)創(chuàng)建工作，進一步完善我區(qū)慢性病防控組織體系架構，出臺相關保障政策，強化多部門合作和全社會參與，促進慢性病社區(qū)綜合防治可持續(xù)發(fā)展。

　�。ǘ�）大力實施人才強衛(wèi)戰(zhàn)略。全面深化與師范大學醫(yī)學院區(qū)域衛(wèi)生協(xié)作，與浙一醫(yī)院、中醫(yī)藥大學等省市級醫(yī)院和高校開展全面合作，以形成區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生最優(yōu)化的共同體。繼續(xù)在建立并完善對口技術指導和導師（顧問）制、共建社區(qū)醫(yī)療規(guī)范化培訓實習基地、建立長效人才培養(yǎng)制度、建立科研項目協(xié)作機制、促進信息化建設等五個方面深化區(qū)域協(xié)作；同時用三年的時間，開展康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、培訓師（健康教育技能）的培養(yǎng)，從而有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢性病綜合防控能力和水平。

　�。ㄈ�）全力推進社區(qū)衛(wèi)生服務模式。主動貼近群眾服務需求，大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務模式，完善服務舉措，提升服務水平。進一步整合慢性病團隊服務和家庭醫(yī)生服務，明確團隊醫(yī)護人員職能，在慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、隨訪、健康教育咨詢、行為干預、雙向轉診等各個管理環(huán)節(jié)中，以信息化建設為支撐、網(wǎng)格化管理為基礎、組團式服務為手段，提供便捷、連續(xù)、全面的精細化服務項目和個性化的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務內(nèi)容。

　�。ㄋ模┤�面開展健康行為方式宣傳活動。

　　1、成立“健康講師團”，走進機關、企事業(yè)單位，走進社區(qū)講堂，向轄區(qū)居民宣傳慢性病防治知識；社區(qū)醫(yī)生加強與轄區(qū)內(nèi)慢性病患者自助管理小組的聯(lián)系，指導小組成員開展慢性病防治活動。

　　2、廣泛開展群眾性健身活動，機關、企事業(yè)單位、學校創(chuàng)造有利于健康運動的環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘。實施全國億萬學生陽光體育運動。

　　3、政府部門帶頭，在全社會開展控制吸煙行動。開展創(chuàng)建無煙場所和無煙單位工作。全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實行禁煙，并逐年提高無煙場所覆蓋比例。

　　4、組織社會各界積極支持并參與世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日以及腫瘤防治宣傳周等主題宣傳活動。

　　5、各鎮(zhèn)街要建立3支以上由社區(qū)居民為主體的群眾性健身活動團體，在社區(qū)開展內(nèi)容豐富、形式多樣的文體活動，倡導健康生活方式。

　　6、社區(qū)居委會（村委會）要積極組織開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要做好技術指導、支持工作。

　　7、在中小學校開展以“健康從我做起”為主題的健康知識傳播活動，開設慢性病相關健康教育課，探索學生常見病與慢性病防治相結合的模式。幼兒園與小學要利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

　　8、積極創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示范食堂（餐廳），每年創(chuàng)建不少于5家。

　　五、保障措施

　�。ㄒ唬┙M織保障。區(qū)政府成立創(chuàng)建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作領導小組，建立健全多部門合作機制，保證必要的硬件軟件投入。各成員單位充實調配人員力量，各司其職，相互支持，密切配合，形成合力，認真完成創(chuàng)建工作目標任務。

　�。ǘ�）經(jīng)費保障。區(qū)財政部門根據(jù)我區(qū)創(chuàng)建工作需要，及時安排專項工作經(jīng)費，足額撥付至有關單位。

慢性病防控方案6

　　關鍵詞：基層；社區(qū)衛(wèi)生服務；慢性�。恍Ч�

　　【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(20xx)08-0055-02

　　近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。

　　1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

　　1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析

　　1.1.1 慢性病管理缺乏社會調查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。

　　1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制。

　　1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪。

　　1.1.4 慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與。

　　1.1.5 社醫(yī)人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。

　　1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導社區(qū)人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

　　2 針對管理問題制定相應管理措施

　　2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施

　　2.1.1 掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展。

　　2.1.2 建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度。

　　2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。

　　2.1.4 制定慢性病三級預防工作計劃。

　　2.1.5 形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進 行評價。

　　2.1.6 社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調節(jié)功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節(jié)功能盡快恢復，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

　　2.2 組織管理流程分析：依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。

　　2.3 操作技術流程分析：要求社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

　　2.4 督導監(jiān)管流程分析：對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

　　2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關鍵性的作用，社區(qū)護理人員應對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[2]。

　　3 結論

　　社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的`主要原因之一[3]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫(yī)療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

　　參考文獻

　　[1] 葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床，20xx，5(5)：74-75

慢性病防控方案7

　　一、指導思想

　　以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本、科學防治，全面加強慢性病綜合防控工作，強化政府主導、深化部門協(xié)作，擴大社會宣傳，提高居民自我保健意識，提高城鄉(xiāng)廣大居民的生活質量，為率先基本實現(xiàn)現(xiàn)代化奠定堅實基礎。

　　二、工作目標

　　按照“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業(yè)人員技術水平和服務能力，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

　�。ㄒ唬┙】抵�識知曉率：居民的高危人群標準知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養(yǎng)學標簽知曉率不低于30%。

　�。ǘ�）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現(xiàn)有基礎上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運動量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

　�。ㄈ�）慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當?shù)卣{查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

　�。ㄋ模┞�性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%、30%。

　�。ㄎ澹┞�性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓血糖控制率分別不低于30%、25%。

　　三、工作內(nèi)容

　　(一)收集基礎資料，開展慢性病相關社區(qū)診斷。充分利用監(jiān)測、專項調查、居民健康檔案等已有的基礎信息和資料，根據(jù)需要開展基線調查，建立基礎信息數(shù)據(jù)庫；了解全區(qū)人口、社會、經(jīng)濟和政策環(huán)境等基礎資料，分析、掌握全區(qū)居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優(yōu)先行動領域，明確主要策略和行動措施。

　　(二)建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。逐步建立健全覆蓋全區(qū)各人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，包括慢性病發(fā)病監(jiān)測、死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、新發(fā)腫瘤登記、心腦血管事件（包括冠心病、腦卒中、急性心肌梗死等）報告和基本公共衛(wèi)生服務項目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期示范區(qū)慢性病防控相關信息。

　　(三)廣泛開展健康教育和健康促進活動。充分發(fā)揮傳媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內(nèi)容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。

　　1．將慢性病防治知識宣傳納入全區(qū)主要媒體公益宣傳欄目中，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。

　　2．區(qū)疾控中心每年為基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數(shù)量要求。

　　3．各社區(qū)居委會面向居民組織開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。

　　4．學校為學生開設防治慢性病健康教育課程。幼兒園與小學利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

　　5．積極組織社會各界，支持并參與“世界無煙日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行動日”、“全國愛牙日”、“全國高血壓日”、“聯(lián)合國糖尿病日”、“腫瘤防治宣傳周”等宣傳日活動。

　　(四)深入開展全民健康生活方式行動。面向轄區(qū)各類人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

　　1．政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動。機關、企事業(yè)單位、學校建設有利于健身活動的支持性環(huán)境，落實工作場所工間操健身制度，組織開展群體性健身活動，每人每天不少于20分鐘。街道、社區(qū)要完善群眾性健身設施，鼓勵并支持居民群眾廣泛參與健身運動。

　　2．全面開展食品膳食知識宣傳。各級各部門通過合理的健康宣教手段向居民宣傳食品營養(yǎng)標簽的作用，合理膳食的知識，科學指導群眾實行合理營養(yǎng)、平衡膳食。

　　3．煙草控制。區(qū)政府各部門、各級學校、全區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實行禁煙。開展無煙單位創(chuàng)建工作，逐年提高無煙場所覆蓋比例。

　　4．示范創(chuàng)建。組織開展全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示范食堂（餐廳）創(chuàng)建工作。

　　(五)重視慢性病高危人群干預，采取預防性干預措施。

　　1．高危人群發(fā)現(xiàn)。建立35歲以上人群首診測血壓制度；在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病篩查和主動發(fā)現(xiàn)工作；機關、企事業(yè)單位每兩年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實施管理；社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點。

　　2．高危人群干預。強化對慢性病高危人群標準的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。對體重超標、血壓正常高值、糖調節(jié)受損、血脂異常、每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理、健康指導和生活方式干預。

　　3．口腔衛(wèi)生。開展以兒童為重點的口腔健康檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進行充填；為符合適應癥的`適齡兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉的免費服務。以小學為單位的兒童齲齒填充率在上年基礎上增加30%；兒童窩溝封閉率達到50%以上。

　　(六)加強基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，加強慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立以“健康監(jiān)護益體機”為手段的慢性病管理服務模式，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區(qū)居委會、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經(jīng)驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

　　四、部門職責

　　(一)區(qū)政府辦：建立健全慢性病防治工作領導組織和工作機構，制定《區(qū)慢性病防治工作規(guī)劃（20xx-2015年）》，組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統(tǒng)籌協(xié)調區(qū)各鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)、街道，各部門、各單位開展慢性病防治工作。

　　(二)區(qū)衛(wèi)生局：負責制訂慢性病防治方案，建立慢性病綜合防控項目，做好慢性病防治組織協(xié)調、技術指導、健康教育與行為干預、預防治療和監(jiān)測評估。負責慢性病防治效果評估，推廣適宜技術，指導社會和有關部門開展慢性病預防工作。

　　(三)區(qū)發(fā)改局：將慢性病預防控制工作列入?yún)^(qū)域內(nèi)社會事業(yè)重點工作中，結合社區(qū)診斷結果提出符合當?shù)貙嶋H情況的慢性病防控優(yōu)先策略、目標、行動措施和評價標準。

　　(四)區(qū)教育局：負責制訂學生慢性病防治教學計劃，制定學�？責熤贫取ｉ_設健康教育課，開展學校、幼兒園口腔衛(wèi)生宣傳教育，督促各類學校開展健康教育活動，提高學生慢性病防控知識知曉率。

　　(五)區(qū)民政局：負責為慢性病致貧困難家庭提供經(jīng)濟救助，并協(xié)助做好居民慢性病登記報告工作。

　　(六)區(qū)財政局：根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及疾病譜的轉變，切實加強慢性病防治經(jīng)費保障，及時足額撥付慢性病防控經(jīng)費。

　　(七)區(qū)文體局：貫徹落實《全民健身條例》，積極推行《全民健身實施計劃（20xx-2015年）》，指導建立和完善社區(qū)、機關、企事業(yè)單位的健身場所，協(xié)調落實轄區(qū)機關及企事業(yè)單位建立工間操制度，組織開展集體性群眾健身活動。指導開展“健康步道”和“綠道”建設工作，開展居民國民體質測試工作和運動狀況調查。

　　(八)區(qū)委宣傳部（文明辦）：建立慢性病綜合防控媒體宣傳計劃，協(xié)調設立宣傳專欄和戶外廣告牌，組織開展慢性病防治主題宣傳，普及慢性病防治知識。

　　(九)區(qū)總工會、團委、婦聯(lián)、殘聯(lián)：組織群團開展慢性病防控主題宣傳教育活動，在相關場所、人群中開展慢性病專業(yè)防治及保健工作，組織全區(qū)企事業(yè)單位開展工間健身活動，保障機關、企事業(yè)單位關于健身活動的支持性環(huán)境，督促開展職工健康體檢，提高人群健康保健意識和素質。

　　(十)各鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)、街道：健全慢性病防治工作領導組織，負責轄區(qū)宣傳專欄、健身場所設置，組織開展全民健康生活方式行動“示范社區(qū)”、“健康步道”、“主題公園”等創(chuàng)建工作，組織實施慢性病的基線調查、評估干預、健康教育、外來人員管理等工作。

　　五、實施步驟

　　(一)準備階段(20xx年1月)。成立創(chuàng)建工作領導組織和工作機構，制定實施方案，分解目標任務。各級各部門按照創(chuàng)建實施方案和目標任務要求，制定本單位工作方案，明確人員職責，落實工作措施。

　　(二)實施階段(20xx年2月～5月)。按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價方案》組織實施，開展基線調查及社區(qū)診斷，對高血壓、糖尿病患者實施健康干預，各成員單位按照各自職責，建立工作制度，落實工作措施，完善各類工作臺帳并匯編成冊。

　　(三)省級評估階段（20xx年5月～6月）。區(qū)衛(wèi)生局對照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價方案》開展自評工作，根據(jù)自評結果向市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳申報，接受市、省專家組的評估，創(chuàng)建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。

　　(四)鞏固提高階段（20xx年7月～20xx年6月）。在創(chuàng)建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的基礎上，針對專家組提出的建議，探索符合實際的慢性病管理適宜技術，建立完善全區(qū)慢性病綜合防控長效管理機制，迎接國家衛(wèi)生部專家組的現(xiàn)場復核評估。

　　(五)國家復核評估階段（20xx年7月～9月）。接受國家衛(wèi)生部專家組的現(xiàn)場復核評估。

　　六、保障措施

　　(一)加強組織領導。切實加強慢性病綜合防控工作的領導，成立由政府主要領導任組長的慢性病綜合防控工作領導小組（見附件），建立發(fā)改、教育、文體、民政、財政、衛(wèi)生等部門聯(lián)絡員例會制度，明確職責，各司其職，密切配合。

慢性病防控方案8

　　一、創(chuàng)建目標與指標

　�。ㄒ唬┛偰繕�

　　20xx年底前，建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。20xx年底前，建成全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。通過開展健康促進與教育、早診早治、疾病規(guī)范化管理，達到綜合預防控制慢性非傳染性疾病社會和個體風險，減少慢性病疾病負擔的目的。

　�。ǘ�）工作目標

　　1.建立政府主導、多部門合作、專業(yè)機構支持、全社會參與的慢性非傳染性疾病綜合防控工作機制。

　　2.建立和完善慢性非傳染性疾病防控工作體系，加強防治隊伍建設。

　　3.規(guī)范開展慢性非傳染性疾病綜合監(jiān)測、干預和評估，完善信息管理系統(tǒng)。

　�。ㄈ�）主要指標

　　1.知識知曉率：人群慢性病知識、自我血壓水平知曉率分別達到70%以上，自我血糖水平知曉率達到30%以上。

　　2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量、成年人平均每天運動量均符合世界衛(wèi)生組織推薦標準。

　　3.慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于全國平均患病率的60%；重點癌癥早診率不低于50%。

　　4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。

　　5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。

　　二、創(chuàng)建工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬╅_展慢性病相關社區(qū)診斷

　　充分利用示范區(qū)監(jiān)測、專項調查、居民健康檔案等已有的基礎信息和資料，分析、掌握轄區(qū)居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優(yōu)先行動領域，明確主要策略和行動措施，撰寫社區(qū)診斷報告。

　�。ǘ�）建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)

　　逐步建立和完善覆蓋全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，包括慢性病死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、新發(fā)腫瘤登記、心腦血管事件報告、糖尿病發(fā)病監(jiān)測。定期開展慢性病危險因素監(jiān)測，不斷提高監(jiān)測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期示范區(qū)慢性病防控相關信息。

　　（三）開展健康教育和健康促進

　　充分發(fā)揮大眾傳媒在慢性病防控工作中的作用，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內(nèi)容，通過設置宣傳專欄、舉辦知識講座、開設健康教育課等形式，并結合健康主題日，開展健康教育和健康促進活動，建立健全長效運行機制。

　�。ㄋ模╅_展全民健康生活方式行動

　　面向全人群，通過舉辦群體性健身活動、推廣食品營養(yǎng)成分標簽、控制吸煙行動和示范創(chuàng)建等形式，深入開展全民健康生活方式行動，提高居民自我管理健康的技能。

　�。ㄎ澹┲匾暵�性病高危人群發(fā)現(xiàn)和干預

　　通過各類單位定期為職工提供體檢、醫(yī)療機構落實35歲以上人群首診測血壓制度等多種途徑，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，并對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節(jié)受損、血脂異常和吸煙者等慢性病高危人群實施分類管理和干預。

　�。�六）加強慢性病患者規(guī)范化管理

　　落實國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，加強高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率、服藥率和控制率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。

　�。ㄆ撸╅_展腫瘤早診早治

　　對社區(qū)醫(yī)務人員及居民開展癌癥相關癥狀和預防控制方面的宣傳教育，開展健康體檢，加強40歲以上人群的相關腫瘤標志物檢測工作。

　�。ò耍┞鋵嵵匦跃�神病管理治療工作

　　建立完善重性精神疾病防治工作網(wǎng)絡，規(guī)范開展重性精神病人的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、藥物治療、轉診、社區(qū)管理和康復等工作，將病人信息納入省精神病人專案管理信息系統(tǒng)。開展對精神疾病管理治療人員和基層醫(yī)療機構相關人員的專業(yè)培訓和管理培訓，提高患者管理率和治療率。

　　（九）推廣口腔預防適宜技術

　　開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對患有齲齒的兒童及早進行充填，為符合適應癥的適齡兒童提供窩溝封閉免費服務。以幼兒園和學校為單位的兒童齲齒充填率應在上年基礎上增加30%；兒童窩溝封閉率達到50%以上。

　　三、創(chuàng)建工作要求

　　（一）組織領導

　　為切實加強對創(chuàng)建工作的領導，成立由市政府分管領導為組長，市政府辦分管副主任、衛(wèi)生局局長為副組長，教育、科技、公安、民政、財政、文化（體育）、衛(wèi)生、廣電為成員單位的市創(chuàng)建省級慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作領導小組。領導小組下設辦公室，設在衛(wèi)生局，盧達民同志兼任辦公室主任，孫建華同志任辦公室副主任，負責起草、協(xié)調落實慢性病防控相關政策。

　�。ǘ�）明確職責

　　教育局：負責制訂轄區(qū)內(nèi)學生健康教育計劃，督促各級各類教育機構開展健康教育活動。

　　科技局：負責相關技術支持、科研指導和科研項目立項、引進等。

　　公安局、民政局：負責提供全市人口及死亡資料，協(xié)助有關部門做好居民死亡登記工作。

　　財政局：負責安排必要的`慢性病綜合防治經(jīng)費，按不低于國家經(jīng)費200%的比例進行配套。

　　文化局（體育局）：負責規(guī)劃、動員、組織全民健身和健康的文化娛樂活動。

　　衛(wèi)生局：成立專家組，開展技術指導、咨詢；定期組織專家，對相應業(yè)務領域內(nèi)的工作進行培訓、技術指導、質量控制、督導和定期評估；開展社區(qū)診斷工作，完成社區(qū)診斷報告；及時向創(chuàng)建領導小組報告慢性病防治工作開展情況，提出相關建議。

　　廣電臺：負責開展中國公民健康素養(yǎng)健康生活方式的宣傳，設置慢性病防制宣傳專欄；提供大眾慢病防治知識宣傳陣地。

慢性病防控方案9

　　一、強化項目建設和效果評估，確�！�**市加強公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃（**年-**年）》全面完成

　　1、落實責任制，完成計劃項目。各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門和各項目實施單位應將完成第二輪公共衛(wèi)生行動計劃作為今年工作的重中之重，加強對項目的領導和管理；及時落實項目配套資金，規(guī)范管理項目資金；協(xié)調和解決項目實施中的問題，確保項目按期、保質完成。

　　2、全面開展督導和評估。以“逐項推進、逐項督導、逐項收尾、逐項評估”為原則，加強部門和單位的溝通與協(xié)作，按照實施方案對各項目開展督導，對實施效果進行評估；對貼近民生的實事項目及時做好社會宣傳報道。

　　3、啟動第三輪公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃工作調研。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作重點，圍繞民生重大健康問題，以加強公共衛(wèi)生服務體系建設、提升服務能力、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化為目標，組織開展本市面向2020年公共衛(wèi)生重大戰(zhàn)略項目研究，起草第三輪公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃。

　　二、強化監(jiān)測和預警，確保急性傳染病疫情和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件有效控制在萌芽狀態(tài)

　　4、繼續(xù)貫徹《傳染病防治法》等法律法規(guī)，切實加強對非典、人禽流感、流感、麻疹、霍亂、手足口病、痢疾等重點傳染病的防控管理。完善傳染病監(jiān)測方案，不斷提高傳染病檢測水平；加強對醫(yī)療機構傳染病報告等相關工作的指導與檢查，加強對疫情報告的質量控制和對監(jiān)測資料的分析，及時、準確、科學預警；建立疫情案例專家評審制度，完善傳染病疫情報告和處置的流程和要求，及時、有效處置傳染病疫情和各類相關事件。

　　5、加強疫苗管理，提高預防接種工作質量。貫徹《預防接種與疫苗流通管理條例》，繼續(xù)落實擴大免疫規(guī)劃各項措施，加強以外來兒童為主要對象的脊髓灰質炎疫苗和麻疹疫苗強化免疫,繼續(xù)保持無脊髓灰質炎狀態(tài)，實施消除麻疹和控制乙肝工作規(guī)劃；全面完成預防接種門診規(guī)范化建設，推進溫馨化服務，推動信息化管理；規(guī)范預防接種不良事件的監(jiān)測、報告和處置，落實《預防接種異常反應鑒定辦法》；加大免疫規(guī)劃宣傳力度，積極配合教育部門落實新生入托、入學預防接種證查驗制度。

　　6、加強艾滋病和結核病等重大傳染病防治工作。加強和規(guī)范艾滋病性病和結核病疫情綜合監(jiān)測、報告和分析。推進實施“中蓋艾滋病項目”、“第五輪全球基金結核病項目”、“第八輪全球基金艾滋病項目”、“部級艾滋病防治示范區(qū)”和“國家‘十一五’重大專項結核病示范區(qū)項目”等。推進以社區(qū)為基礎的艾滋病高危人群和高危場所干預工作機制，完善工作方案、干預技術和方法，提高干預力度和覆蓋面。推進免費咨詢、檢測和抗病毒治療工作，規(guī)范監(jiān)管等特殊場所艾滋病檢測陽性結果告知制度，推進實施預防艾滋病母嬰傳播和先天性梅毒防治的工作方案，完善對已發(fā)現(xiàn)艾滋病病人和感染者的管理，落實“四免一關懷”政策。完成松江區(qū)、青浦區(qū)新增2個社區(qū)藥物維持治療門診建設。開展抗艾滋病機會性感染和梅毒減免治療的政策調研。做實“三位一體”結核病防治工作模式，加強社區(qū)督導管理措施，落實病人屬地化全程管理，鞏固和提高結核病管理“五率”。繼續(xù)落實肺結核病人減免治療工作，增加減免項目。繼續(xù)完成全國結核病耐藥監(jiān)測工作。

　　7、完善“長三角”區(qū)域協(xié)作，加強江浙滬傳染病聯(lián)合防控。探索建立江浙滬流動人口艾滋病和結核病等重大傳染病患者轉診、治療和管理工作模式，建立急性傳染病相關信息通報工作機制；推進江浙滬疾病預防控制工作的合作與交流，在衛(wèi)生部疾病預防控制局領導下，擬上半年舉辦“迎世博--傳染病防控和城市公共衛(wèi)生安全研討會”。

　　8、落實**年**世博會公共衛(wèi)生安全保障疾病預防控制工作。組織開展對新發(fā)和輸入性傳染病的監(jiān)測和風險評估，加強防治技術儲備；研究開展**年**世博會重點人群流感疫苗預防接種工作；開展氣象和環(huán)境等與健康相關因素的監(jiān)測和干預。在衛(wèi)生部和市政府領導下、世界衛(wèi)生組織(WHO)技術支持下，積極籌辦“健康世博--傳染病防控和應急處置國際論壇”。

　　9、繼續(xù)做好疾病預防控制對口支援工作。根據(jù)**市對口支援都江堰市恢復重建疾病預防控制體系工作方案，定期組織本市支援都江堰的疾病預防控制專業(yè)隊伍，加強對當?shù)丶膊☆A防控制人員的培訓和指導，恢復和提高當?shù)丶膊☆A防控制機構工作能力，明確重點人群和重點區(qū)域的防病任務，保障重建過程無大疫、無大患。

　　10、加強對各級疾病預防控制機構和醫(yī)療機構的培訓、指導和督查，提高規(guī)范服務水平和應急處置能力。繼續(xù)落實瘧疾等輸入性傳染病、狂犬病、麻風病、寄生蟲病和急性出血性結膜炎等的防控措施。

　　11、切實落實學校衛(wèi)生工作，加強醫(yī)教結合，實現(xiàn)“以人為本”、“人人享有衛(wèi)生保健”的目標。進一步明確學校衛(wèi)生工作的重點和階段目標，完善學校衛(wèi)生工作規(guī)范，會同市教委召開“學校衛(wèi)生工作會議”。積極探索兒科、兒童保健和公共衛(wèi)生醫(yī)師進學校工作模式，研究完善醫(yī)教結合的長效工作機制。推進實施“學齡兒童近視監(jiān)測干預項目”、“學生肥胖群體性防治與學校健康促進項目”和“學生齲齒充填減免項目”等，開展青少年預防近視等適宜技術的調研與推廣。

　　三、深化聚焦“一高一低”，確保危重孕產(chǎn)婦、危重新生兒得到有效救治

　　12、認真貫徹《母嬰保健法》等法律法規(guī)，提高婦幼保健工作整體水平。進一步優(yōu)化孕產(chǎn)婦和兒童系統(tǒng)保健服務，加強營養(yǎng)指導，促進婦幼保健服務均等化。明確孕產(chǎn)婦和兒童全覆蓋基本服務包，完善工作規(guī)范。建立高危孕產(chǎn)婦篩查、報告和干預工作制度，發(fā)揮市危重孕產(chǎn)婦和新生兒會診搶救中心功能，進一步規(guī)范轉運網(wǎng)絡和工作流程；開展健康教育，加強產(chǎn)時監(jiān)護，努力降低剖宮產(chǎn)率；探索建立產(chǎn)科學科帶頭人培養(yǎng)計劃，提升基層醫(yī)療保健機構產(chǎn)科急救能力。著力開展兒童疾病綜合管理，建立高危兒童篩查、監(jiān)測和轉診專案管理系統(tǒng)；繼續(xù)加強新生兒窒息復蘇培訓，降低致殘率和新生兒死亡率。進一步完善母嬰保健專項技術規(guī)范化管理，依法加強對《出生醫(yī)學證明》的管理，加強婦幼衛(wèi)生監(jiān)測和信息化工作，不斷提高工作質量。

　　13、加快推進“**市婦幼保健中心”建設。積極開展“**市婦幼保健中心”基礎性工作，完成市計劃生育技術指導所劃轉為市衛(wèi)生局直屬公共衛(wèi)生專業(yè)機構，并加掛“**市婦幼保健中心（籌）”，組織在全國范圍內(nèi)招聘婦幼保健管理和業(yè)務骨干，完成資源的`集聚和整合。探索與市兒童醫(yī)院、普陀區(qū)婦幼保健院“三位一體”資源共享的合作工作機制。

　　14、加強出生缺陷干預，提高出生人口素質。繼續(xù)探索婚前保健服務模式，修訂《**市婚前保健工作規(guī)范》，努力提高社會公眾對婚前醫(yī)學檢查的認識和自覺性，提高婚前醫(yī)學檢查率。開展產(chǎn)前篩查和診斷，貫徹落實《新生兒疾病篩查管理辦法》，加強新生兒疾病篩查、診斷和治療質量管理。加強出生缺陷監(jiān)測分析，開展出生缺陷干預工作調研，研究制定三級干預行動方案。

　　15、加強愛嬰醫(yī)院管理，促進母乳喂養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)生部《愛嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南》、《母乳代用品銷售管理辦法》等文件要求，推進實施“母乳喂養(yǎng)咨詢室項目”，切實加強對愛嬰醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的督導和管理�！澳赣H節(jié)”前后舉辦保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)“千人報告會”，提高6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率。

　　16、開展婦女常見疾病防治工作，提高服務質量。根據(jù)《**市實施〈中華人民共和國婦女權益保護法〉辦法》開展以婦女宮頸癌和乳腺癌為重點的防治工作。探索建立為退休和生活困難婦女進行婦科病、乳腺病篩查的長效工作機制，提供人性化、溫馨化服務。

　　四、進一步加強慢性非傳染性疾病和精神衛(wèi)生工作

　　17、繼續(xù)實施《**市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（**年-**年）》。建設20個“慢病綜合防治社區(qū)支持中心”，強化技術指導和培訓，提高社區(qū)慢病防治管理能力，重點加強以呼吸道疾病、心腦血管疾病為重點的老年人慢性病管理。完善高血壓、糖尿病和腫瘤等重點慢性病社區(qū)防治技術規(guī)范，加強慢性病和傷害監(jiān)測，開展傷害干預試點項目。組織開展防盲治盲項目評估，建立和完善長效工作機制。

　　18、落實《全國重點地方病防治規(guī)劃（**-**年）》，根據(jù)衛(wèi)生部要求制定考核評估方案，開展區(qū)縣實現(xiàn)消除碘缺乏病目標的考核評估；組織開展居民碘營養(yǎng)狀況調研；繼續(xù)做好碘鹽監(jiān)測和營養(yǎng)監(jiān)測。

　　19、積極推進精神衛(wèi)生工作體系建設。積極實施將要出臺的《**市精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃（**-**年）》，適時調整和加強市和區(qū)縣精神衛(wèi)生工作領導小組；增強精神衛(wèi)生機構預防和社區(qū)康復功能；完成**市精神疾病流行病學調查；加強對重性精神疾病病人治療和管理，對登記在冊病人開展危險性評估；調整貧困無業(yè)精神病人免費服藥藥品目錄，逐步擴大覆蓋面；完善精神疾病監(jiān)測報告與分析；完善12320-5心理援助熱線，加強心理危機干預工作。

　　五、進一步加強健康教育和健康促進工作

　　20、制定健康教育規(guī)劃綱要，推進健康教育規(guī)范化建設。堅持“健康教育先行”理念，增強市民防病和自我保健意識及能力。積極實施“公民健康素養(yǎng)促進行動”項目，宣傳和推廣《健康66條》，完善健康素養(yǎng)監(jiān)測網(wǎng)絡。進一步提升“12320”公共衛(wèi)生公益電話的服務能力和水平，擴充咨詢服務內(nèi)容，逐步提供多語種服務。

　　21、啟動實施無煙世博項目。推進控煙立法工作；率先在醫(yī)療保健機構實施場所內(nèi)禁煙規(guī)定；與世博局等部門合作共同推進無煙世博，在世博展館、機關、交通運輸、賓館、餐廳和學校等創(chuàng)建無煙環(huán)境；對社會公眾開展“迎世博，創(chuàng)無煙環(huán)境”的系列宣傳活動；積極籌備“無煙世博國際研討會”。

　　22、開展“迎世博--全民健康教育行動”項目。組建**市名醫(yī)專家健康教育志愿者團隊，提升“**市民健康講堂”水準；啟動健康教育大篷車下社區(qū)活動；擴大開展衛(wèi)生部城鄉(xiāng)社區(qū)健康教育示范項目；組織開展各類衛(wèi)生宣傳日和健康教育周宣傳活動。

　　六、進一步加強公共衛(wèi)生績效評估工作

慢性病防控方案10

　　一、傳染病的防治

　�。ㄒ唬┘訌娂膊☆A防控制信息系統(tǒng)管理，進一步提高傳染病疫情信息網(wǎng)絡直報和疾病預防控制機構基本信息報告質量，做好信息系統(tǒng)升級改選的準備工作。組織開展疫情報告管理的督導檢查。

　�。ǘ�）深入開展人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的主動搜索工作，做好專業(yè)技術人員的學習培訓，提高應急處置能力。

　�。ㄈ�）做好鼠疫疫情監(jiān)測工作。嚴格按照“鼠疫監(jiān)測方案”，認真組織做好疫情的監(jiān)測、預警和分析報告工作；強化專業(yè)技術人員的培訓，提高診治水平，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療；大力開展宣傳教育工作，切實提高群眾自我保護的意識和能力。

　�。ㄋ模┣袑嵚鋵崿F(xiàn)代結核病控制策略，進一步加強結核病醫(yī)防合作，以結核病防治項目帶動全市結核病防治工作，全面加強病人發(fā)現(xiàn)、治療和系統(tǒng)管理。確保新涂陽肺結核病優(yōu)乏病目標縣級考核評估方案的通知，繼續(xù)開展碘鹽監(jiān)測，做好自查補漏工作，迎接上級的考評驗收，實現(xiàn)消除碘缺乏病目標。

　　二、慢病防治

　　積極開展慢性非傳染性疾病防治工作，圍繞高血壓、糖尿病、重性精神病重點疾病，探索疾病控制工作與社區(qū)慢病綜合防治工作的`有效結合，實施有效的干預措施，盡快建立健全有效預防和控制綜合機制。根據(jù)市的工作安排，組織開展全民健康生活方式行為。

　　三、健康教育與健康促進

慢性病防控方案11

　　慢性病在上海起步比較早，問題也比較嚴重，現(xiàn)在已經(jīng)成為我們公共衛(wèi)生的一個主要問題，從幾個數(shù)據(jù)可以看出：上海市死亡人群中有1/3死于心腦血管疾病，接下來是腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，共占死亡率的75%，慢性病成為主要死因。

　　我們現(xiàn)在的慢性病患病率增長非�？�。糖尿病在50年代是百分之零點幾，每十年翻一半到現(xiàn)在是六點多。這正在威脅上海市民的生活健康。

　　說了這么多病，大家知道，上海大概有200萬高血壓患者，80萬呼吸患者，還有很多慢性病高危人群。在這個情況下，老百姓健康需求在增加，生活好了但是健康知識還是很缺乏。舉一個例子，吸煙得肺部疾病有80%以上，但吸煙會引發(fā)心血管疾病知道的不到30%，很多人認為沒有關系。

　　回顧上海市慢性病防治的歷程，在上世紀80年代初就成立了腫瘤醫(yī)院，90年代有心腦疾病醫(yī)院，這期間還是做了很多基礎工作。在這之后的健康促進階段，整個上海有若干個項目，包括在政府指導下開展健康干預措施的“衛(wèi)七項目”。應該說這個項目給上海引進了一個健康理念：健康不只是一個宣傳，而是一個理論體系，根據(jù)行為相關制訂有關措施，通過社區(qū)進行健康干預，實踐證明對慢性病是有效的。在實施“衛(wèi)七項目”的過程中把很多人送到外國學習，為上海打造了一個慢性病防治的人才隊伍，這也是“衛(wèi)七項目”給上海慢性病防治做出的'貢獻。第三個是全面推進疾病控制的階段，開始時做試點，現(xiàn)在市疾控做的工作是點面相結合的工作。當時上海人民政府專門下發(fā)了《預防控制慢性病的規(guī)劃》，這在全國都還是先例。

　　上海開展慢性病防控的策略：

　　第一個是以社區(qū)為中心，圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務開展工作。社區(qū)是防控慢性病的一個基礎平臺。

　　第二個是以健康檔案為抓手，建好健康檔案。具體社區(qū)的主要問題是什么、生活習慣、飲食習慣是什么、應該從何做起？這都要求我們做好健康檔案，在社區(qū)平臺上再搭建一個信息平臺。

　　第三個以預防為主，三級預防并重。

　　一級是控制預防，讓沒生病人不生病。

　　二級預防是早發(fā)現(xiàn)，早治療。很多人不知道自己患病，到出現(xiàn)并發(fā)癥才知道，這樣的例子很多。比如說一個病人看病，傷口不太容易愈合，查一下是糖尿病。還有人說眼睛不好，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)是糖尿病，早發(fā)現(xiàn)、早治療很重要。

　　三級預防也要并重，我們工作的最終目的是要提高市民的健康水平，提高市民健康的生活質量，有些疾病如高血壓、糖尿病和遺傳有關，我們控制不了還要發(fā)病，我們要從三個方面讓發(fā)病人不出現(xiàn)并發(fā)癥，讓他健康生活。有很多糖尿病人控制得很好，所以叫三個預防并重。

慢性病防控方案12

　　為全面推進省級慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，切實提高居民健康素質，根據(jù)國務院辦公廳《關于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃（20xx—20xx年）的通知》（國辦發(fā)〔20xx〕12號）、國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于印發(fā)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設管理辦法的通知》（國衛(wèi)辦疾控發(fā)〔20xx〕44號）、《省防治慢性病中長期規(guī)劃（20xx—20xx年）》（魯政辦發(fā)〔20xx〕82號）、《“健康2030”規(guī)劃綱要》有關要求，結合實際，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　認真貫徹落實國家、省、市慢性病防治工作相關政策和決策部署，堅持以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環(huán)境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質，降低高危人群發(fā)病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，實現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，確保20xx年通過省級慢性病綜合防控示范區(qū)考核驗收。

　　二、基本原則

　�。ㄒ唬﹫猿终�府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防控工作機制。

　�。ǘ�）堅持預防為主、防治結合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服務，推進疾病治療向健康管理轉變。

　�。ㄈ�）堅持突出特色創(chuàng)新，促進均衡發(fā)展，整體帶動區(qū)域慢性病防治管理水平提升。

　　三、具體目標

　　（一）健全完善政府主導的慢性病綜合防控協(xié)調機制，形成多部門協(xié)同配合、各方統(tǒng)籌、政策保障綜合工作體系。

　�。ǘ�）與衛(wèi)生城市、健康城市、文明城市建設等緊密結合，建設健康生產(chǎn)生活環(huán)境，優(yōu)化人居環(huán)境。加強公共服務設施建設，構建全方位健康支持性環(huán)境。

　�。ㄈ�）構建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的整合型慢性病綜合防控體系，積極打造專業(yè)公共衛(wèi)生機構、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“三位一體”的慢性病防控機制。

　　（四）提供面向全人群、覆蓋全生命周期的慢性病全程管理服務，開展健康咨詢、風險評估和干預指導等個性化健康干預。加強慢性病綜合防控，推進早診早治工作。提高基本公共衛(wèi)生服務均等化水平，推進家庭醫(yī)生簽約服務，強化分級診療制度建設。

　�。ㄎ澹┙逃�引導人民群眾樹立正確健康觀，強化個人健康責任意識，提高群眾健康素養(yǎng)。依托全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進群眾形成健康生活行為方式。充分調動社會力量，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。

　　四、工作任務與責任分工

　�。ㄒ唬┌l(fā)揮政府主導作用，建立多部門協(xié)作聯(lián)動機制。（責任單位：縣政府辦公室、縣創(chuàng)建辦、縣直各部門單位、各鎮(zhèn)（街道））

　　1.縣政府將慢性病防控工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展年度計劃報告。成立縣政府主要負責人牽頭、多部門參與的慢性病防控工作領導小組，制定實施方案，明確部門職責，建立完善信息反饋溝通制度。建立協(xié)作聯(lián)動、績效管理和聯(lián)絡員會議制度，定期交流信息，掌握工作進展，研究解決問題。

　　2.各鎮(zhèn)（街道）、縣直各部門單位將慢性病防控融入部門規(guī)章制度，包括煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理等。

　　3.縣創(chuàng)建工作領導小組研究建立工作督導制度，組織開展部門聯(lián)合督導，每年督導次數(shù)不少于2次，參與聯(lián)合督導部門不少于5個。

　�。ǘ�）保障慢性病防控經(jīng)費。（責任單位：縣政府辦公室、縣創(chuàng)建辦、縣財政局、縣衛(wèi)生健康局、縣疾控中心）

　　1.慢性病防控工作經(jīng)費納入縣財政年度預算、決算管理，經(jīng)費預算執(zhí)行率100%。

　　2.縣政府按規(guī)劃、計劃提供示范區(qū)建設專項工作經(jīng)費，并根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和財政增長情況逐年增加，做到�？顚Ｓ�、規(guī)范管理。

　　3.保障疾控機構的慢性病防控工作經(jīng)費，慢性病防控工作經(jīng)費占疾控機構業(yè)務總經(jīng)費比例＞10%。

　�。ㄈ�）建立有效的績效管理及評價機制。（責任單位：縣創(chuàng)建辦、縣直各部門單位、各鎮(zhèn)（街道））

　　1.將示范區(qū)創(chuàng)建實施方案相關工作納入各鎮(zhèn)（街道）、各單位年度目標管理，目標管理覆蓋率達100%。

　　2.對示范區(qū)創(chuàng)建實施方案相關工作落實問責制，納入對各鎮(zhèn)（街道）、單位績效考核，確保履職合格覆蓋率達100%。

　�。ㄋ模╅_展全民健康生活方式行動，實施健康細胞工程建設，構建全方位健康支持性環(huán)境。（責任單位：縣創(chuàng)建辦、縣市場監(jiān)督管理局、縣教育和體育局、縣衛(wèi)生健康局、縣商務局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣直各部門單位、各鎮(zhèn)（街道））

　　1.開展健康家庭、社區(qū)（村）建設，確保開展健康家庭活動的社區(qū)（村）占轄區(qū)總數(shù)的30%以上，每個社區(qū)至少評選10個及以上健康家庭；開展健康社區(qū)（村）、企業(yè)、機關（單位）、醫(yī)院、學校、餐飲（食堂）、市場（超市、商場）建設，確保開展數(shù)量占同類單位總數(shù)的30%以上。

　　2.開展健康主題廣場（公園）、步道（街道）等健康支持性環(huán)境建設，確保建設1處健康主題廣場（公園）、1處健康步道（街道）。

　　3.開展“一評二控三減四健”（健康評估、控煙、控酒、減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼、健康心理）專項行動，增強群眾維護和促進自身健康的能力，確保食鹽與食用油攝入量低于本省平均水平10%以上。

　　4.培養(yǎng)基層健康指導員，配備健康指導員的村（社區(qū)）比例達到60%。

　�。ㄎ澹�為群眾提供方便、可及的自助式健康檢測服務。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局、各鎮(zhèn)（街道））

　　1.社區(qū)設立自助式健康檢測點，覆蓋率不低于社區(qū)總數(shù)的30%，檢測內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓等。

　　2.每處社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置1處自助式健康檢測點，并提供個體化健康指導。

　�。�六）開展全民健身運動，普及公共體育設施，提高經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例。（責任單位：縣總工會、縣教育和體育局、縣直各部門單位、各鎮(zhèn)（街道））

　　1.各居住社區(qū)建設15分鐘健身圈，確保居民健身設施完好，人均體育場地面積達2平方米。

　　2.公共體育場地全部免費或低收費開放，有條件的企事業(yè)單位體育場地免費或低收費向社區(qū)居民開放，開放比例不低于30%。

　　3.機關、企事業(yè)單位開展工間健身活動，確保開展工間健身活動單位覆蓋率≥80%；組織符合單位特點的健身和競賽活動，每年組織開展至少1次健身競賽活動。

　　4.實施青少年體育活動促進計劃，確保中小學生每天鍛煉1小時的比例達100%。

　　5.鼓勵引導群眾經(jīng)常參加體育鍛煉，確保經(jīng)常參加體育鍛煉人口比例≥40%。

　�。ㄆ撸╅_展煙草控制，降低人群吸煙率。（責任單位：縣市場監(jiān)督管理局、縣教育和體育局、縣衛(wèi)生健康局、縣交通運輸局、縣直各部門單位、各鎮(zhèn)（街道））

　　1.轄區(qū)室內(nèi)公共場所、工作場所和公共交通工具設置禁止吸煙警語和標識，設置率達100%。

　　2.制定禁止煙草廣告的政策文件，禁止煙草廣告。

　　3.建設無煙黨政機關、無煙醫(yī)療衛(wèi)生計生機構、無煙學校，覆蓋率均達100%。

　　4.開展各級醫(yī)療機構簡短戒煙服務培訓，醫(yī)療機構覆蓋率≥80%。二級及以上醫(yī)療機構提供簡短戒煙服務，醫(yī)療機構覆蓋率100%。

　　5.降低轄區(qū)15歲以上成年人吸煙率，吸煙率<25%。

　　（八）建立防治結合、分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、上下聯(lián)動的`慢性病綜合防治體系。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局）

　　1.建立完善慢性病防控服務體系和分工明確、上下聯(lián)動的工作機制�？h衛(wèi)生健康局制訂實施慢性病防控服務體系建設方案，明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職責。

　　2.建立完善信息共享、互聯(lián)互通工作機制，推進慢性病防、治、管整合�？h衛(wèi)生健康局督導慢性病防控服務體系有效運行，建立完善慢性病防控服務體系運行、質控、績效評價機制。疾控中心、縣級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技術指導和對口支援，建立有效合作關系。

　�。ň牛┘訌娐�性病防控隊伍建設。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局）

　　1.疾控中心設獨立的慢性病防控科室，配備專職人員。專職人員占本機構專業(yè)人員總數(shù)比例≥10%，每年接受上級專業(yè)培訓不少于2次。

　　2.二級及以上醫(yī)院有承擔疾病預防控制工作的部門，配備公共衛(wèi)生專業(yè)人員承擔慢性病防控工作，每年組織對轄區(qū)基層醫(yī)療機構的慢病專業(yè)培訓不少于2次。

　　3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加強公共衛(wèi)生服務能力建設，承擔所在區(qū)域慢性病防控工作。設單獨科室負責慢性病防控工作，有專職公共衛(wèi)生人員承擔慢性病防控工作，每年接受上級培訓不少于4次。每年組織村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)護人員培訓不少于2次。

　�。ㄊ�）積極開展慢性病防治全民健康教育。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局、縣教育和體育局、各鎮(zhèn)（街道））

　　1.廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養(yǎng)知識和技能。利用電視、報紙、廣播等傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網(wǎng)等新媒體廣泛開展慢性病防治和健康教育。

　　2.開展社會性大型健康日活動，擴大傳播慢性病防治和慢病健康素養(yǎng)知識和技能范圍。每年至少開展4次健康主題日大型宣傳活動，包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等。

　　3.各社區(qū)設健康教育宣傳陣地，向居民普及慢性病防控知識與技能，每年開展社區(qū)健康講座不少于4次，社區(qū)健康教育活動室覆蓋率100%，健康宣傳欄覆蓋率≥90%，做到2個月更新1次。

　　4.開展幼兒園、中小學校健康行為方式教育，開設健康教育課覆蓋率達100%，內(nèi)容包括營養(yǎng)均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內(nèi)容。

　�。ㄊ�一）提高居民重點慢性病核心知識知曉率和居民健康素養(yǎng)水平。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局）

　　1.提高居民重點慢性病核心知識知曉率，知曉率≥60%。

　　2.提高居民健康素養(yǎng)水平，通過全縣慢性病綜合防控社會因素調查，居民健康素養(yǎng)水平達20%。

　�。ㄊ�二）發(fā)揮社會團體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用。（責任單位：縣總工會、團縣委、縣婦聯(lián)、縣衛(wèi)生健康局、縣教育和體育局、各鎮(zhèn)（街道））

　　1.引導市民開展群眾性健身運動，以增強群眾自我保健意識為切入點，培育健康指導員和志愿者，開展社區(qū)慢性病自我健康管理。

　　2.定期開展政府支持、企事業(yè)單位支持參與的健身活動。

　　3.鼓勵社區(qū)慢性病患者積極參與社區(qū)自我健康管理活動。社區(qū)成立自我健康管理小組，為群眾自我健康管理給予規(guī)范指導。

　　（十三）規(guī)范健康體檢，開展高危人群篩查與干預，加強重大慢性病早期發(fā)現(xiàn)與管理。（責任單位：縣創(chuàng)建辦、縣總工會、縣衛(wèi)生健康局、縣教育和體育局、縣直各部門單位、各鎮(zhèn)（街道））

　　1.開展學生、老年人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對職工開展慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導為一體的健康管理服務。學生健康體檢率、65歲及以上老年人健康體檢率均≥90%。機關企事業(yè)單位每2年1次體檢，開展健康指導覆蓋率≥50%。

　　2.應用推廣成熟的適宜技術，早期發(fā)現(xiàn)診治患者，及時納入基本公共衛(wèi)生服務管理。轄區(qū)各級各類醫(yī)療機構全面實施35歲以上人群首診測血壓，發(fā)現(xiàn)患者及時納入基本公共衛(wèi)生服務管理，對高危人群提供干預指導。開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病篩查和早期診斷。

　�。ㄊ�四）建立分級診療制度，推進家庭醫(yī)生簽約服務，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規(guī)范化管理。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局）

　　1.開展基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的慢性病分級診療服務。建立分級診療制度，依托信息平臺實現(xiàn)高血壓與糖尿病等慢性病的分級診療。

　　2.推進家庭醫(yī)生簽約服務，為群眾提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。

　　3.提高18歲以上人群高血壓、糖尿病知曉率。加強35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率和控制率。

　　（十五）在重點人群中開展口腔疾病防治。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局、縣教育和體育局）

　　以學校、社區(qū)為單位，推進兒童窩溝封閉齲齒防治工作，開展健康口腔活動，控制12歲兒童患齲率低于25%。

　　（十六）完善區(qū)域信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構互聯(lián)互通、信息共享。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局）

　　1.建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機構、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間公共衛(wèi)生服務、診療信息互聯(lián)互通，推動電子健康檔案和電子病歷連續(xù)記錄和信息共享。

　　2.應用互聯(lián)網(wǎng)+、健康大數(shù)據(jù)，為簽約服務的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務。

　�。ㄊ�七）中西醫(yī)并重，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局）

　　發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院建有中醫(yī)綜合服務區(qū)，傳播中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識，加強中醫(yī)適宜技術推廣，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。

　　（十八）做好基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障的銜接。（責任單位：縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)生健康局）

　　1.落實基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障等相關政策，提高簽約患者的醫(yī)療保障水平和殘疾人、流動人口、低收入人群等醫(yī)療救助水平。

　　2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構優(yōu)先配備使用基本藥物，根據(jù)省級醫(yī)保藥品報銷目錄，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿足患者用藥需求。

　�。ㄊ�九）動員社會力量參與慢性病防控工作，促進醫(yī)養(yǎng)結合。（責任單位：縣創(chuàng)建辦、縣衛(wèi)生健康局）

　　1.政府引導、市場驅動、社會力量參與，為慢性病患者提供健康管理服務。采取有效引進社會資本參與慢性病防控、商業(yè)健康保險參與醫(yī)療救助、通過向社會力量購買服務的方式，為慢性病患者提供健康管理服務。

　　2.促進慢性病全程防治管理服務與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老服務融合。鼓勵借助醫(yī)療資源向居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合的健康養(yǎng)老服務模式。

　　（二十）開展過程質量控制和重點慢性病監(jiān)測工作。（責任單位：縣衛(wèi)生健康局）

　　1.規(guī)范開展覆蓋轄區(qū)慢性病及相關危險因素監(jiān)測，掌握轄區(qū)重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。形成全人群的死因監(jiān)測、慢病與營養(yǎng)監(jiān)測、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病登記工作報告。

　　2.利用省、市、縣三級人口健康信息和疾病預防控制信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)重點慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，慢性病管理信息化。

　�。ǘ�十一）開展慢性病防控社會因素調查，定期調查結果。（責任單位：縣政府辦公室、縣衛(wèi)生健康局）

　　1.綜合運用社會學、流行病學及管理學理論與方法，每5年開展一次慢性病防控社會因素調查，完成調查報告。

　　2.縣政府每5年對外含有慢性病防控內(nèi)容的綜合健康報告，其結果呈現(xiàn)在政府工作報告中。

　�。ǘ�十二）慢性病綜合防控工作有特色、可復制、可推廣。（責任單位：縣創(chuàng)建辦）

　　1.慢性病綜合防控工作與社會、文化等建設和公共服務、公共產(chǎn)品供給相結合。慢性病綜合防控工作與轄區(qū)社區(qū)文化建設、健康城市建設、文明創(chuàng)建、公共服務與公共產(chǎn)品等相關項目有機銜接，建立協(xié)同工作機制。

　　2.鼓勵政策、機制創(chuàng)新，開展具有地方特色的慢性病綜合防控工作，總結推廣慢性病防控工作模式和經(jīng)驗做法。

　　五、時間安排

　　（一）動員部署階段（20xx年12月—20xx年1月）。制定創(chuàng)建工作方案，成立創(chuàng)建工作領導小組，召開全縣啟動儀式暨動員大會，動員部署各項工作任務。與各鎮(zhèn)（街道）、各部門單位簽訂目標責任書。

　　（二）實施建設階段（20xx年2月—20xx年7月）。各鎮(zhèn)（街道）、各部門單位按照責任分工，完成相應工作任務，縣創(chuàng)建辦定期進行指導和督導。

　　（三）自查迎檢階段（20xx年8月—12月）。對照標準自查提高，完善各類工作項目及相關資料整理建檔，確保各項工作指標達到省級慢性病綜合防控示范區(qū)標準。按照分類標準進行創(chuàng)建效果評估，提交評估資料，迎接省衛(wèi)生健康委評審組驗收。

　�。ㄋ模╅L效實施階段（2023年1月—）。鞏固前期創(chuàng)建工作成果，根據(jù)慢性病綜合防控示范區(qū)要求，進一步拓展工作內(nèi)容，完成新的創(chuàng)建任務。

　　六、組織實施

　　（一）加強組織，落實責任。領導小組各成員單位健全組織、完善制度，細化目標任務，實施“慢性病綜合防控工作融入所有政策”策略，加強資源整合，創(chuàng)新工作機制，探索開展健康影響評價，建立慢性病綜合防控工作可持續(xù)性發(fā)展的工作機制，確保高質量完成創(chuàng)建任務。20xx年12月20日前，各鎮(zhèn)（街道）、各責任單位將創(chuàng)建方案、領導小組名單、聯(lián)絡人電話報縣創(chuàng)建辦（政務內(nèi)網(wǎng)賬號：縣衛(wèi)生健康局，電話：6781126）。

　�。ǘ�）深入宣傳，提高認識。層層召開會議，廣泛宣傳創(chuàng)建意義，利用電視、報紙、網(wǎng)絡、微博、微信等媒體，全方位宣傳健康促進縣理念，引導和增強干部職工、轄區(qū)居民參與意識、健康意識、文明意識和自我保健能力。

　�。ㄈ�）完善機制，常抓不懈。按照“統(tǒng)一管理、歸口負責”的原則，各責任單位對照創(chuàng)建標準，結合實際，建立健全目標督查和效能問責管理制度、推進措施。對目標任務落實不到位、責任不清、措施不力、停滯不前、嚴重影響全縣創(chuàng)建工作達標的單位，追究相關責任人責任。做到達標一項、驗收一項，鞏固一項、發(fā)展一項，堅持常抓不懈，不斷提升全縣群眾慢性病綜合防控和健康水平。

慢性病防控方案13

　　慢性病已經(jīng)成為當前危害人類健康嚴重的公共衛(wèi)生問題，同時也是國家基本公共衛(wèi)生服務項目的重點和難點所在。在基層醫(yī)療機構，普遍存在醫(yī)患雙方對慢性病的認識不足、慢性病醫(yī)生的診療不規(guī)范、病人的自我管理能力差、有關慢性病的健康教育沒有普及、對慢性病的治療和管理還沒有很好的結合等問題。

　　我市自國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施以來，慢性病管理工作一直是我們工作的重點，隨著基本公共衛(wèi)生服務項目十大類四十一項服務內(nèi)容的擴展，慢性病管理工作正面臨著諸多困惑和制約。如何提高農(nóng)村的慢性病防治工作水平，讓慢性病管理不再慢成為各級普遍關注的問題。筆者認為：政策支持是保障，基層醫(yī)療機構是慢性病防治的主力軍，慢性病的防治應以健康教育與健康促進為主要手段，堅持治療與管理相結合、社區(qū)管理與自我管理相結合的原則。現(xiàn)作以具體闡述：

　　1、政府和衛(wèi)生主管部門要積極營造政策支持環(huán)境，把慢性病防治工作作為今后疾病預防控制工作的重點。

　　政府應把慢性病防治列為衛(wèi)生工作的重點，積極構建覆蓋城鄉(xiāng)的慢性病防控體系。緊密結合醫(yī)改，實施基本公共衛(wèi)生服務項目和重大慢性病防控項目。大力推行健康教育，落實綜合防控策略，建立慢性病監(jiān)測和信息管理系統(tǒng)，加強技術指導和能力建設。開展全民健康生活方式行動和慢性病綜合防控示范區(qū)建設，搭建慢性病綜合防治的平臺，突出重點、分類指導，提高慢性病綜合防治的能力和水平。通過制定公共政策，實施防治規(guī)劃，組織動員社會，促進部門合作，加大財政投入，合理配置資源，創(chuàng)造和維護促進健康的環(huán)境。

　　慢性病管理工作是國家基本公共衛(wèi)生服務的主要內(nèi)容之一，衛(wèi)生主管部門應把慢性病管理工作納入到衛(wèi)生系統(tǒng)的十二五發(fā)展規(guī)劃，加大對此項工作的領導和考核力度，突出慢性病管理工作在預防保健工作中的重要地位。加大經(jīng)費投入，強化督察和指導，增加考核的比重，加強科研和交流，提高慢性病防治隊伍的業(yè)務能力，真正使慢性病管理工作成為今后疾病預防控制工作的重點。

　　2、充分發(fā)揮健康教育在慢性病管理工作中的突出地位和作用。

　　由于農(nóng)村經(jīng)濟基礎相對薄弱，群眾的自我保健意識和能力較差，落后的生活方式和保健觀念上的誤區(qū)導致各種慢性疾病的發(fā)生。因此，引導群眾樹立良好的自我保健意識，提高對疾病的早期發(fā)現(xiàn)和防范能力，基層醫(yī)療機構開展必要的健康教育就顯的尤為重要。

　　要積極推動健康生活方式進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進單位、進學校、進場所、進家庭，努力形成人人參與的局面，有效改善健康的社會決定因素，促進健康社會的建設。提倡戒煙、限酒、合理膳食和積極的體力活動，培養(yǎng)科學、健康的生活行為與習慣，學習和掌握健康知識和健康技能，提高抵御慢性病的能力。

　　政府、醫(yī)療機構、疾病控制機構等都要高度重視健康健康教育工作，把健康教育作為新時期防控慢性病的一個主要途徑，開展科學規(guī)范的健康教育工作。充分發(fā)揮健康教育在疾病預防、治療、康復過程中的突出地位和作用，把健康教育與醫(yī)療預防保健工作全過程中有機結合起來。

　　加大健康教育經(jīng)費投入，配備專業(yè)的健教工作人員，添置必要的設施設備，并結合當?shù)貙嶋H，開拓創(chuàng)新，不斷探索貼近群眾、喜聞樂見的健康教育模式，要加強對健康教育工作人員的.培訓，讓健康教育工作人員不僅熟悉慢性病防治知識，也要熟練掌握健康教育方面的溝通和宣傳技能，從而有效把住慢性病早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療、科學康復等環(huán)節(jié)，引導群眾自覺參與到慢性病防治當中來，實現(xiàn)醫(yī)患共同參與、協(xié)調配合的新型醫(yī)患關系。

　　3、發(fā)揮基層醫(yī)療機構防控主力軍的作用，疾控部門與其他專業(yè)防治機構密切配合形成防制合力。

　　隨著社會的不斷發(fā)展，社區(qū)將會面臨著更大的慢性病防治工作壓力，加強基層慢性病防治體系建設迫在眉睫，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員專業(yè)技術水平是今后一個階段慢性病防治工作的重點。結合目前慢性病防治的形勢，衛(wèi)生主管部門應在基層醫(yī)療機構盡快開設專門的慢性病門診，配備專業(yè)慢性病醫(yī)生和慢性病管理網(wǎng)絡信息平臺，實行治管相結合，制定轄區(qū)的慢性病防治規(guī)劃和策略，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生這個基層保健網(wǎng)底的作用，多措并舉，全力打造鎮(zhèn)村兩級慢性病防治的工作平臺。

　　組織慢性病防治醫(yī)生參加規(guī)范化的診療管理培訓班，對高血壓、糖尿病、重性精神病等常見慢性病的診斷治療和管理常識熟練掌握，通過為基層群眾提供規(guī)范的診療服務和先進的康復保健設施設備，把慢性病人留在社區(qū)，同時教會病人自我健康管理技能。

　　在發(fā)揮基層醫(yī)療機構主力軍作用的同時，還應積極整合臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生的力量，構建專業(yè)公共衛(wèi)生機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各司其職、密切配合、上下聯(lián)動的工作格局。大力開展慢性病防治科研項目和學術交流，及時總結慢性病防治工作的經(jīng)驗，加強人員培訓，逐步提高慢性病防治隊伍的業(yè)務能力。

　　4、拓展慢性病服務項目和服務模式為防控慢性病提供有利條件。

　　隨著群眾生活水平和慢性病患者醫(yī)療服務需求的提高，基層醫(yī)療機構應積極主動適應形勢發(fā)展的需要，及時增添更新各類康復保健設施。也可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療慢性病方面的優(yōu)勢，舉辦慢性病自我健康管理培訓班，慢性病人聯(lián)誼會，慢性病康復學校等嘗試，吸引社區(qū)內(nèi)的慢性病人主動參與到康復保健活動中來。

　　積極推行家庭醫(yī)生簽約制度，為慢性病患者開展上門服務。積極推動社區(qū)開展慢性病的預防、健康教育、預防性篩查、早診早治、常見慢性病管理和康復等工作，降低醫(yī)療衛(wèi)生費用成本。通過采取多種形式的健康教育和健康促進行動，為慢病患者提供全方位的醫(yī)療保健活動，讓慢性病防治工作在形成一種政府重視、群眾廣泛參與的良好氛圍。

　　5、把居民健康檔案管理和慢性病管理有機結合是防控慢病的有效途徑。

　　慢性病檔案管理是居民健康檔案管理的主要內(nèi)容，慢性病防制工作者要把這二者在實際工作中有機結合起來，通過門診、社區(qū)巡診、入戶隨訪等方式逐步建立和完善慢性病居民健康檔案，增強信息的及時性和共享性。對慢性病患者的健康檔案管理及時進行更新，實施規(guī)范化管理，通過實施居民健康檔案管理可以有效提升慢性病管理的質量，充分借助網(wǎng)絡信息平臺實現(xiàn)慢性病管理的科學化、規(guī)范化。

　　結語：慢性病嚴重損害人民健康，增加疾病負擔，已成為關乎國計民生的重大問題。如果全社會都能高度重視，政府主導、部門合作、全民參與，慢性病管理一定會突破“慢”的瓶頸，真正實現(xiàn)可防可控的局面。

慢性病防控方案14

　　1、轉變觀念開展“零級預防”，實現(xiàn)慢性病防控策略前移。

對于吸煙、缺乏運動、過量飲酒、不合理膳食等危險因素，需要采取措施預防危險因素在社會上的流行。通過健康教育、知識宣傳等使個體認識到吸煙、過量飲酒等危險因素的危害，從而養(yǎng)成良好的生活習慣，遠離危險因素。慢性病防控不能限制在生命的某個階段，而是要貫穿從胎兒到老年的全生命周期。中醫(yī)治未病理念強調未病先防，順四時、調情志、節(jié)飲食、慎用藥，依靠自身的能力來抵御疾病、恢復健康，具有豐富的內(nèi)涵。零級預防理念與中醫(yī)治未病理念具有異曲同工之妙。隨著健康管理學的興起，健康醫(yī)學與臨床醫(yī)學并重發(fā)展，預防疾病、健康管理與健康促進更加被重視。健康管理在慢性病防控中具有獨特的、不可替代的重要地位和作用，是實現(xiàn)預防為主，推動醫(yī)學服務模式由疾病治療為主向預防干預為主轉變的重要舉措。相信在貫徹“零級預防”理念，實現(xiàn)慢性病防控戰(zhàn)略前移的過程中健康管理將發(fā)揮更大作用。

　　2、加強健康管理學科建設。

　　健康管理學科建設已成為目前制約健康管理發(fā)展的最主要瓶頸與亟需解決的關鍵問題，是當前我國健康管理面臨的'最重大挑戰(zhàn)。健康管理面臨的主要問題：政府重視程度逐步提高，但理論與相關政策研究滯后，學科與專業(yè)未納入國家學科目錄；正規(guī)的健康管理醫(yī)學教育培訓體系尚未建立，相關人力資源匱乏；健康管理服務機構數(shù)量多、發(fā)展快，但普遍對學科建設重視不夠，內(nèi)涵建設薄弱。隨著健康管理學科建設的不斷完善，不斷加強學科建設，適應當今世界醫(yī)學發(fā)展的大趨勢，勢必在慢性病防控中將彰顯出獨特優(yōu)勢。

　　3、綜合性醫(yī)院應啟動慢性病管理服務。

　　在現(xiàn)行的醫(yī)療模式下，大多數(shù)慢性病患者首選到綜合性醫(yī)院接受后續(xù)治療，我院在對體檢后新診斷的高血壓和糖尿病患者的后續(xù)治療調查顯示，95%的患者愿意選擇綜合性醫(yī)院接受后續(xù)治療和管理。但各級綜合性醫(yī)院在慢性病管理方面，多以專病門診的形式開展服務，其雖能提供規(guī)范性診療服務，但因門診服務條件受限，患者多，服務多停留在臨床診治，無法真正確保服務的長期性、連續(xù)性。因此，各級綜合醫(yī)院要盡快適應我國慢性病服務新需求，充分利用醫(yī)療技術資源優(yōu)勢，探索慢性病管理方法，建立雙向轉診機制，建立信息檔案，利用信息網(wǎng)絡，開展雙向轉診，與各社區(qū)醫(yī)院信息共享，進一探索豐富慢性病管理手段。

　　3.1、開設慢性病管理�？崎T診。門診及體檢篩檢出的各類慢性病患者，由臨床醫(yī)學專家進行�？茣�診，制訂系統(tǒng)規(guī)范的診療方案，進行規(guī)范化治療。

　　3.2、收集個人健康信息進行健康調查。詳細記錄病史、生活習慣史（吸煙史、飲酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭環(huán)境、社會環(huán)境等。建立個人健康檔案，利用信息網(wǎng)絡，開展雙向轉診，與各社區(qū)醫(yī)院信息共享，指導患者就診，定期復查，采取深入性的生活方式干預，長期有效監(jiān)控等措施，切實改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服務。

　　3.3、大力開展健康宣教。通過開展面對面健康咨詢，個體化健康指導，定期舉辦健康講座，開設醫(yī)院健康網(wǎng)站、教育處方、專欄等形式，重點圍繞慢性病管理相關知識開展多渠道的健康教育，提高患者自我健康管理能力。幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，促使人們自愿采取有益健康的行為和生活方式，減少影響健康的危險因素。針對新患者可能出現(xiàn)的失望、恐懼、焦慮或緊張的情緒，可實施個體化干預措施。通過心理評估與指導，可以幫助慢性病患者消除緊張、焦慮的心理，正確看待疾病，樹立控制好病情、戰(zhàn)勝疾病的信心。

慢性病防控方案15

　　一、背景

　　我市于年開始對慢病進行監(jiān)測，20xx年被確定為部級死因監(jiān)測縣及省級腫瘤監(jiān)測縣，同年承擔并完成了“全國第三次死因回顧性調查”任務。年在省疾病預防控制中心所的直接指導下開展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合防治試點。到目前為止，全市共建立居民健康檔案187542份，管理高血壓病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5個鎮(zhèn)（街區(qū)）、19個村建立了防治組織機構和專業(yè)隊伍，建立健全了防治工作制度，落實了危險因素控制措施，初步開展了干預性研究探討。

　　二、目標任務

　　建立有利于主要慢病防治的社會環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險因素，控制慢病發(fā)病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質量，糾正不良生活習慣，提高居民防治慢病的知識水平和能力，提高整體人群自我保健意識和健康水平。

　　三、工作內(nèi)容

　　建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，使用網(wǎng)絡版管理軟件進行統(tǒng)一錄入，實行信息化動態(tài)管理。依據(jù)居民健康檔案，為慢病病人建立檔案，定期開展隨訪，實行規(guī)范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及變化趨勢。積極開展慢病防治進社區(qū)、進學校、進機關企業(yè)、進公共場所、進家庭“五進”活動，把健康教育與健康促進落到實處。

　　四、工作步驟

　�。ㄒ唬�為高血壓、糖尿病等病人建立管理檔案并對其進行規(guī)范化管理。

　�。ǘ�）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構實行35歲以上居民首診測血壓制度。

　　（三）到年底，我市人群高血壓病人規(guī)范管理率達到35%以上，新發(fā)病人管理率達到50%以上；糖尿病病人規(guī)范管理率達到30%以上，新發(fā)病人管理率達到60%以上。

　�。ㄋ模┞�病知識知曉率

　　1、知識知曉率：示范區(qū)人群慢病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。

　　2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。

　　3、慢病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當?shù)卣{查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

　　4、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。

　�。ㄎ澹┙】到逃�和健康促進

　　充分發(fā)揮大眾傳媒在慢病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內(nèi)容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。

　　1、全市社區(qū)的示范點要定期設置、更換固定宣傳專欄，廣泛開展預防宣傳教育。

　　2、市疾控中心、鎮(zhèn)（街區(qū)）衛(wèi)生院每年為基層衛(wèi)生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數(shù)量要求；組織開展健康講座和咨詢活動，發(fā)放慢病防治相關宣傳材料，普及慢病防控知識和理念。

　　3、學校要為學生開設慢病相關健康教育課；利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

　　4、衛(wèi)生部門、疾控中心等要定期開展大型專題宣傳活動，加大對慢病知識的宣傳力度，提高社會知曉率和廣大群眾的健康意識。其他有關部門、單位也要在全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日期間，組織人員宣傳健康知識。新聞媒體要制作關于慢病的專題片進行播放，充分發(fā)揮傳媒在宣傳工作中的作用。

　　5、深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

　�。�1）政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關、企事業(yè)單位、學校要建設有利于身體活動的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。

　�。�2）推廣食品營養(yǎng)成分標簽，鼓勵并引導食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人群合理營養(yǎng)、平衡膳食。

　�。�3）政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創(chuàng)建無煙場所、單位。

　�。�4）創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示范食堂或示范餐廳。

　　五、監(jiān)測工作

　　（一）死因監(jiān)測

　　開展居民死因統(tǒng)計工作，按要求進行入戶調查，規(guī)范填寫《居民死亡證明（推斷）書》，并錄入死因網(wǎng)絡直報系統(tǒng)上報。完成居民死亡原因年度統(tǒng)計分析，分析我市監(jiān)測人群的疾病模式，查找主要的公共衛(wèi)生問題，為上級領導的決策提供科學依據(jù)。

　　（二）腫瘤監(jiān)測

　　建立常住人口新發(fā)腫瘤病例常規(guī)報告制度，全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構接診的惡性腫瘤病例，必須按規(guī)定程序及時報告市疾控中心。按要求填寫好《居民腫瘤病例報告卡》并通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)按時上報。

　�。ㄈ�）慢病及危險因素監(jiān)測

　　每年完成1次慢病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血壓、糖尿�。┍O(jiān)測調查。每三年完成一次轄區(qū)全人群抽樣調查，并對資料進行分析利用。

　　六、社區(qū)慢病診斷

　　在開展社區(qū)防治工作之前，先摸清本社區(qū)慢病的基本情況，找出主要公共衛(wèi)生問題，為進一步開展社區(qū)綜合防治打下基礎。

　�。ㄒ唬﹥�(nèi)容。本社區(qū)主要慢病的現(xiàn)患和發(fā)病情況、人口學特征及發(fā)展趨勢、主要慢病的主要危險因素及其分布特征、疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀、已開展慢病防治工作的效果評價及人群防治主要慢病的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀等。

　　（二）方法。對本社區(qū)已有的數(shù)據(jù)和資料進行科學分析和評價；對15歲以上人群進行慢病入戶調查；進行現(xiàn)有的政策、機構、資源及其作用的科學研究；社區(qū)診斷資料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，資料的管理、分析、評價和動態(tài)觀察，疾病和死亡情況登記；建立社區(qū)居民健康檔案。

　　七、開展“五進”健康教育與健康促進

　　（一）進社區(qū)：在社區(qū)內(nèi)設置固定健康教育宣傳欄，宣傳欄內(nèi)容每季度進行更新；在社區(qū)主要街道粉刷兩條以上的慢病宣傳標語，利用高血壓、糖尿病宣傳日等活動開展健康教育知識宣傳、咨詢，向居民發(fā)放健康教育宣傳資料；對重點人群開展健康教育講座；開展控鹽、控油活動。

　�。ǘ�）進學校：利用學校宣傳欄、廣播、板報等定期開展健康教育宣傳；為學校師生舉辦健康教育講座；開展爭創(chuàng)無煙辦公室、無煙學校、健康食堂活動；在學生中開展“小手牽大手”活動，讓學生從小樹立健康理念，當好父母的監(jiān)督員。

　�。ㄈ�）進機關、企事業(yè)單位：制作防治知識宣傳欄；主要工作場所張貼控煙宣傳畫，開展爭創(chuàng)無煙辦公場所；為工作人員舉辦健康講座；對高危人群開展健康干預。

　�。ㄋ模┻M公共場所：在人群密集的公共場所張貼宣傳畫，張貼控煙宣傳畫；在高血壓、糖尿病宣傳日開展宣傳、咨詢活動，發(fā)放宣傳資料；定期播放防治知識。開展爭創(chuàng)無煙公共場所活動。

　　（五）進家庭：健康教育宣傳資料、健康教育處方戶均一冊、人手一份；健康生活理念和防治知識知曉率達80%以上；開展家庭血壓自測和動態(tài)記錄活動；高血壓患者管理率達到30%、糖尿病患者管理率達到50%以上；開展創(chuàng)建健康家庭活動。

　　八、社區(qū)綜合干預

　　社區(qū)綜合干預是以社區(qū)為基礎，充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構、三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區(qū)整體健康水平。

　　干預目標：建立和完善以社區(qū)為基礎的慢病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。

　　干預原則：采取以社區(qū)為基礎，全人群為對象的干預；全社區(qū)干預，與社區(qū)內(nèi)不同場所、地點干預相結合；強調全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。

　　干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。

　　九、階段目標

　�。ㄒ唬�20xx年

　　在我市部分鎮(zhèn)（街區(qū)）開展慢病綜合防治示范點，篩查社區(qū)內(nèi)慢病發(fā)病的現(xiàn)狀，對現(xiàn)患病人和高危人群進行初步調查。為試點社區(qū)人群建立家庭健康檔案，匯總慢病發(fā)病情況，了解影響居民健康的因素。對篩查出的高血壓、糖尿病等人群進行初步管理，建立管理卡片，實行電子檔案管理。每季度召開一次管理、培訓大會，對管理的高血壓、糖尿病人安排隨訪，并錄入電子管理檔案。加大對社區(qū)居民、學校（幼兒園）、工廠和其它一些公共場所宣傳防治知識，通過發(fā)放宣傳單、張貼標語、宣傳欄等形式，使人們初步了解防治的重要性，從而達到行為干預的目的。

　　（二）20xx年

　　完成示范點社區(qū)的診斷工作，找出主要公共衛(wèi)生問題，完善防治規(guī)劃，將篩選出的社區(qū)高發(fā)病種作為防治重點。對社區(qū)15歲以上人群開展社區(qū)高發(fā)病人調查，為社區(qū)高發(fā)病人建立健康檔案，進行危險因素干預工作，逐步提高社區(qū)高發(fā)病人的管理率、知曉率、治療率和控制率。對社區(qū)高發(fā)病人在合理治療的基礎上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動。社區(qū)防治工作啟動后，每3個月開展一次健康知識講座，以提高社區(qū)居民的健康意識。

　�。ㄈ�）20xx年

　　社區(qū)內(nèi)高發(fā)慢病病人的防治知識知曉率達80％，高血壓管理率達30％；糖尿病管理率達50%以上。社區(qū)內(nèi)15歲以上居民健康檔案建檔率達到60％。條件成熟后，逐步開展對糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢病的防治。

　　十、組織機構及其職責

　�。ㄒ唬╊I導機構

　　成立由市政府分管領導任組長，由市委宣傳部、市發(fā)改、計生、財政、衛(wèi)生、科技、廣電、教育、體育、婦聯(lián)、老齡、公安、民政等部門、單位為成員的全市慢病綜合防治工作領導小組。負責制定有關政策，審定慢病綜合防治規(guī)劃和年度計劃，落實防治經(jīng)費，協(xié)調搞好全市慢病綜合防治工作。各鎮(zhèn)（街區(qū)）也要成立相應的領導組織來負責轄區(qū)的慢病防治工作。由衛(wèi)生行政部門要協(xié)調衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預防、醫(yī)療、康復、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。

　�。ǘ�）職責分工

　　1、鎮(zhèn)（街區(qū)）。成立慢病防治領導小組及辦公室，領導協(xié)調轄區(qū)內(nèi)的防治工作。按照屬地管理原則，落實好病人的監(jiān)測和管理，支持配合有關部門做好轄區(qū)內(nèi)各村常住人口的監(jiān)測及防治工作，做好防治知識進農(nóng)村、進社區(qū)、進家庭等工作。

　　2、市委宣傳部。參與研究制定全市預防和控制宣傳教育的原則，牽頭部署、協(xié)調有關媒體的新聞報道工作。

　　3、市發(fā)改局。根據(jù)上級有關預防和控制方針、政策和總體要求，會同衛(wèi)生等有關部門組織制定全市防治規(guī)劃，并將其納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃，加強監(jiān)督檢查，確保工作措施落實。對防治、科研機構所需基本建設投資按照分級管理的`原則列入基本建設計劃。會同科技部門將調查監(jiān)測研究項目列入全市每年的科研計劃優(yōu)先支持項目。

　　4、市財政局。根據(jù)防治工作的需要，負責安排應由市級財政承擔的防治專項經(jīng)費，為上級安排的防治項目提供配套經(jīng)費，并和有關部門一起做好經(jīng)費使用的監(jiān)督和效益評估工作。會同市發(fā)改、衛(wèi)生等有關部門制定全市防治規(guī)劃和實施方案。

　　5、市衛(wèi)生局。會同市發(fā)改、科技、財政、計生等有關部門共同制定全市慢病防治規(guī)劃和實施方案，并認真組織實施；配合、會同有關部門起草有關慢病防治的規(guī)范性文件；定期向市政府匯報全市防治工作開展情況。負責組織監(jiān)測與管理，制訂有關技術標準，組織防治工作的監(jiān)督、檢查、評價，加強技術指導。負責專業(yè)機構、隊伍的建設和管理；組織醫(yī)療衛(wèi)生人員、其他各類從事防治、科研、宣傳教育及管理人員防治知識的培訓工作，組織開展有關科學研究和衛(wèi)生宣傳教育工作；會同有關部門加強防治知識宣傳教育，實現(xiàn)防治知識進社區(qū)、進學校、進機關企業(yè)、進公共場所、進家庭的“五進”目標。承擔政府有關部門、社會有關組織和團體開展預防活動的協(xié)調聯(lián)絡任務，組織防治工作信息的交流，提供技術服務。負責防治合作項目管理，提高防治水平。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥防治的研究。保證病人管理的連續(xù)性、規(guī)范性。負責做好防治知識“五進”活動中“進重點場所”的組織實施工作。

　　6、市科技局。負責把重點調查監(jiān)測、預防控制研究項目列入市科技計劃，并將該計劃作為每年的優(yōu)先支持項目，加強防治技術的科技攻關。會同市衛(wèi)生、發(fā)改、計生等有關部門制定全市防治規(guī)劃。為防治工作提供科普宣傳和有關的技術服務。

　　7、市廣電中心。將預防和控制慢病的宣傳工作納入工作計劃，廣泛、深入、持久地宣傳的危害和預防知識，報道有關防治工作的情況。電臺、電視臺將防治內(nèi)容列入日常公益性宣傳計劃，逐步加大宣傳報道力度，不斷提高宣傳質量。報刊將預防和控制知識列入組稿計劃，定期刊載。加強各種公共場所的管理，健全各項規(guī)章制度，會同有關部門采取干預措施，積極進行控煙。加強對人群防治知識的宣傳教育，倡導健康生活理念的形成。組織各文藝團體運用多種形式，積極開展防治知識宣傳教育。

　　8、市教育局。按照國家有關規(guī)定，將慢病防治知識作為學校健康教育內(nèi)容，落實教學課時，開展防治知識的健康教育，實現(xiàn)慢病防治知識“進學�！蹦繕恕Ｅ浜闲l(wèi)生部門做好防治知識的宣傳教育工作，使學生從小樹立起健康觀念。在學校新生入學體檢時，向每位新生發(fā)放防治知識宣傳單。

　　9、市公安局。公安部門在做好死亡登記的同時，每年3月份前向衛(wèi)生部門提供上年全市分年齡組人口數(shù)及上年度登記死亡信息。每季度一次與衛(wèi)生部門核對死亡登記人員名單，防止錯報、漏報現(xiàn)象的發(fā)生。

　　10、市民政局。在居民死亡火化時必須憑公安機關、經(jīng)批準的醫(yī)療機構或所在村（居）委會蓋章的《死亡醫(yī)學證明書》或《法醫(yī)鑒定通知單》辦理火化手續(xù)，并于每月的6日前向衛(wèi)生部門提供上月居民死亡火化登記情況。每月一次與衛(wèi)生部門核對死亡人員登記名單，防止錯報、漏報現(xiàn)象的發(fā)生。

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