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職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書
1、企業(yè)詳細(xì)名稱： 地址： 電話：
2、經(jīng)濟(jì)類型： 國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 隸屬關(guān)系： 直接主管部門：
3、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 班 時(shí) 分
4、事故地點(diǎn)：
5、事故類別：
6、事故原因： 其中直接原因：
7、事故嚴(yán)重級別：
8、傷亡人員情況： 姓名 性別 年齡 用工 形式 工種 級別 本工 種工齡 安全教 育情況 傷害 部位 傷害 程度 損失 工作日 傷亡者 死亡原因
9、本次事故損失工作日總數(shù)：
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）； 其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）；
11、事故詳細(xì)經(jīng)過；
12、事故原因分析；
13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施；
14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見；
15、附件（事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料） 負(fù)責(zé)人：
16、參加調(diào)查人員；
制表人： 填表日期： 年 月 日
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