有關(guān)誠信承諾書模板集錦8篇

　　在我們平凡的日常里，越來越多地方需要用到承諾書，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強(qiáng)。來參考自己需要的承諾書吧！以下是小編整理的誠信承諾書8篇，歡迎大家分享。

誠信承諾書 篇1

　　獎助學(xué)金是中央政府和社會愛心企業(yè)對家庭經(jīng)濟(jì)困難、品學(xué)兼優(yōu)的全國普通高等學(xué)校全日制在校本�？茖W(xué)生提供的無償資助。作為申請西南大學(xué)獎助學(xué)金的一名學(xué)生，現(xiàn)慎重作出以下承諾，并同意將其公開，接受老師和同學(xué)的監(jiān)督。

　　1．本人保證所提供的材料內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。

　　2．在校期間，謹(jǐn)守勤儉求學(xué)的原則，所獲獎助學(xué)金全部用于本人學(xué)習(xí)和生活之必需，絕不挪作進(jìn)行高消費(fèi)，使用高檔手機(jī)、請客送禮、穿戴高檔服裝等；

　　3．若獲得獎助學(xué)金，將加入學(xué)生特立服務(wù)隊，履行勤奮學(xué)習(xí)，熱愛社會義工服務(wù)工作之責(zé)任，奉行美好的社會公德，扶危濟(jì)困，每周參加公益性的`社會活動或勞動至少2小時。

　　4、以上承諾具有自我的約束力，我愿意接受“西南大學(xué)獎助學(xué)金管理委員會”及同學(xué)們的監(jiān)督。如違反上述承諾，本人將無條件退還已獲得的獎助學(xué)金。

　　承諾人：

　　學(xué) 號：

　　20xx年xx月xx日

誠信承諾書 篇2

　　為了加強(qiáng)考風(fēng)考紀(jì)建設(shè)，充分發(fā)揮高校進(jìn)行誠信教育的主導(dǎo)作用，響應(yīng)學(xué)院的號召，提高同學(xué)們的誠信意識和誠信素質(zhì)，努力培養(yǎng)和造就適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)需要的誠信人才。從我做起，從現(xiàn)在做起，本著公平、公正的原則，在此次考試中我們莊嚴(yán)地做出如下承諾：

　　一、努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研;考試不違紀(jì)、不作弊，不通過不正當(dāng)?shù)氖侄胃膭映煽?按時獨(dú)立完成試卷，不抄襲、剽竊他人試卷。

　　二、嚴(yán)格遵守考場紀(jì)律，不得攜帶通訊工具、電子辭典及規(guī)定以外的文具、資料等參加考試。

　　三、凡帶有書包、書籍、紙張、文具盒等物品的`，都集中存放在監(jiān)考老師指定的地方，不隨身放在座位上。

　　四、在考場內(nèi)不交頭接耳、互打暗號，喧嘩或有其他影響考場秩序的行為，不夾帶與考試內(nèi)容有關(guān)材料并有抄襲現(xiàn)象的;不抄襲他人答案的。

　　五、不交換答案的，不將自己的答案讓他人抄襲，不將試卷帶出考場的。寫作模板

　　六、不擾亂考場秩序，無理取鬧、服從監(jiān)考員老師安排。

　　承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

誠信承諾書 篇3

　　1.本人鄭重地承諾所呈交的畢業(yè)論文(設(shè)計)，是在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下嚴(yán)格按照學(xué)校和學(xué)院有關(guān)規(guī)定完成的。

　　2.本人在畢業(yè)論文(設(shè)計)中引用他人的觀點(diǎn)和參考資料均加以注釋和說明。

　　3. 本人承諾在畢業(yè)論文(設(shè)計)選題和研究內(nèi)容過程中沒有抄襲他人研究成果和偽造相關(guān)數(shù)據(jù)等行為。

　　4. 在畢業(yè)論文(設(shè)計)中對侵犯任何方面知識產(chǎn)權(quán)的'行為，由本人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　畢業(yè)論文(設(shè)計)作者班級 學(xué)號

　　畢業(yè)論文(設(shè)計)作者簽名:

　　年 月 日

　　畢業(yè)論文誠信承諾書五:

　　本人鄭重承諾和聲明:

　　1、在畢業(yè)論文(設(shè)計)撰寫過程中遵守《四川文理學(xué)院<學(xué)位論文作假行為處理辦法>實(shí)施細(xì)則》(川文理〔20xx〕54號)，恪守學(xué)術(shù)規(guī)范和道德，畢業(yè)論文(設(shè)計)在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成。

　　2、在畢業(yè)論文(設(shè)計)中不篡改他人研究數(shù)據(jù)，不剽竊、抄襲他人的'學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、思想和成果，引用他人的觀點(diǎn)和參考資料時應(yīng)予以注釋和說明。

　　3、如有違規(guī)行為發(fā)生，我愿承擔(dān)一切責(zé)任及相關(guān)的消極后果。

　　學(xué)生(簽名):

　　年 月 日

誠信承諾書 篇4

　　為保障員工的身體健康、生命和財產(chǎn)安全，防止和減少生產(chǎn)安全 事故的發(fā)生，我鄭重承諾：

　　1、貫徹落實(shí)和宣傳國家關(guān)于安全生產(chǎn)、 職業(yè)健康等的方針政策、 法律法規(guī)，及時傳達(dá)貫徹上級單位下發(fā)的安全相關(guān)文件精神。

　　2、嚴(yán)格落實(shí)"一崗雙責(zé)"、"管生產(chǎn)必須管安全"原則，嚴(yán)格遵守本 崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。

　　3、建立健全項目安全管理制度、安全操作規(guī)程，并帶頭遵守。

　　4、不斷提高自己的.安全生產(chǎn)知識和管理能力，不違章指揮，監(jiān) 督檢查項目安全規(guī)章制度的執(zhí)行情況，及時糾正失職和違章行為。

　　5、確保安全生產(chǎn)的資金投入，不斷改善生產(chǎn)環(huán)境。

　　6、積極組織、參與安全工作會議，分析安全生產(chǎn)動態(tài)，及時解 決安全生產(chǎn)中存在的問題。

　　7、積極組織、參與安全生產(chǎn)大檢查，及時消除隱患。

　　8、認(rèn)真貫徹"五同時"原則，即在計劃、布置、檢查、總結(jié)、評 比生產(chǎn)工作的同時，計劃、布置、檢查、總結(jié)、評比安全工作。

　　9、組織制定并實(shí)施本項目的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案， 及時、 如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。

　　如違反以上承諾條款，本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

誠信承諾書 篇5

　　本人對下列條款愿意莊重承諾：

　　一、求職時提供的信息（資料、證件等）是真實(shí)的和準(zhǔn)確的，如有虛假愿意承擔(dān)包括經(jīng)濟(jì)的和法律的責(zé)任；

　　二、本人簽訂《勞動合同》時已知曉公司的員工守則（規(guī)章制度）并愿意自覺遵守；

　　三、對《勞動合同》內(nèi)容已完全了解并愿意嚴(yán)格執(zhí)行《勞動合同》約定的義務(wù)；

　　四、知曉違反《勞動合同》的責(zé)任，若一旦違約，愿意自覺承擔(dān)違約責(zé)任；

　　五、知曉產(chǎn)生勞動爭議的處理途徑，若一旦發(fā)生爭議，愿意服從并嚴(yán)格履行生效判決或裁定確定的'義務(wù)。

　　六、本人在進(jìn)入甲方之前對任何社會第三人，均未承擔(dān)有關(guān)商業(yè)秘密的任何保密、不使用義務(wù)，因此本人在甲方任何知識的使用，均與任何社會第三人無關(guān)。

　　七、本人在為廣東輝煌人力資源管理有限公司深圳分公司工作時，將嚴(yán)格遵守廣東輝煌人力資源管理有限公司深圳分公司的保密制度，不向任何第三方透露在工作過程中了解到的廣東輝煌人力資源管理有限公司深圳分公司的商業(yè)秘密或其員工的個人隱私。

　　特此承諾，如有違約，愿意承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。

　　見證人：

　　承諾人：（簽名）

　　二0 年 月 日

誠信承諾書 篇6

　　為弘揚(yáng)邳州“和諧包容、智慧誠信、務(wù)實(shí)創(chuàng)新”的城市精神，推動社會信用體系建設(shè)的健康發(fā)展，營造統(tǒng)一開放、公平競爭、規(guī)范有序的市場環(huán)境，樹立企業(yè)誠信守法經(jīng)營形象。

　　致招標(biāo)人：

　　我單位在參加組織的 工程項目的招投標(biāo)活動中，鄭重承諾如下：

　　1、我方申報的所有資料都是真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的;

　　2、我方無資質(zhì)掛靠或參與串標(biāo)、圍標(biāo)、及抬標(biāo)情形，項目經(jīng)理或建造師，無其他中標(biāo)(尚未開工)或在建工程;

　　3、我方?jīng)]有被各級行政主管部門做出停止市場行為的.處罰;

　　4、若我方中標(biāo)，將嚴(yán)格按照規(guī)定及時與建設(shè)單位簽訂合同;

　　5、若我方中標(biāo)，將嚴(yán)格按照招標(biāo)文件所承諾的報價、質(zhì)量、工期、投標(biāo)方案、建造師等內(nèi)容組織實(shí)施;

　　若我方違反上述承諾，隱瞞、提供虛假資料或不按招標(biāo)文件要求組織實(shí)施，被貴方發(fā)現(xiàn)或被他人舉報查實(shí)，無條件接受蕭山區(qū)招投標(biāo)管理辦公室作出的取消投標(biāo)資格、中標(biāo)資格、不良行為記錄的處罰。對造成的損失，任何法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任完全由我方負(fù)責(zé)。

　　投標(biāo)人(公章)：

　　投標(biāo)人的法定代表人(印章)：

　　X年X月X日

誠信承諾書 篇7

　　做誠信企業(yè)，讓消費(fèi)者放心是_____行業(yè)始終秉承的理念。_____企業(yè)是良心企業(yè)，源頭涉及到農(nóng)民的利益，終端關(guān)系著消費(fèi)者的健康，屬于道德產(chǎn)業(yè)，良心工程。在全國食品工業(yè)企業(yè)誠信體系建設(shè)啟動之際，為此_____企業(yè)向全國消費(fèi)者作出莊嚴(yán)承諾：

　　1、弘揚(yáng)誠信理念。把“做誠信企業(yè)、讓消費(fèi)者放心”作為_____行業(yè)的核心理念，通過廣泛宣傳、深入教育、點(diǎn)滴養(yǎng)成、激勵獎懲，使之成為_____行業(yè)全體員工的價值觀念和行為規(guī)范，以高尚的人品生產(chǎn)高質(zhì)量的產(chǎn)品。

　　2、遵守誠信法規(guī)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》和《食品工業(yè)企業(yè)誠信體系建設(shè)工作指導(dǎo)意見》，嚴(yán)格落實(shí)國家和地方有關(guān)_____生產(chǎn)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，不生產(chǎn)假冒偽劣食品、不偷工減料摻雜摻假、不以假充真、不以次充好不賺黑心錢。

　　3、堅持誠信經(jīng)營。信守合同，誠信交易，公平競爭。誠實(shí)地發(fā)布經(jīng)營信息，真實(shí)地宣傳產(chǎn)品的品質(zhì)和質(zhì)量，及時地履行服務(wù)承諾。

　　4、嚴(yán)格誠信管理。從_____收購、輔料添加、運(yùn)輸倉儲到生產(chǎn)加工、檢驗(yàn)檢測建立起規(guī)范、系統(tǒng)的管理制度。把誠信管理貫穿到各個環(huán)節(jié)，使之科學(xué)化、制度化、規(guī)范化和經(jīng)�；�。

　　5、提供誠信產(chǎn)品。堅持質(zhì)量第一、用戶至上，嚴(yán)格進(jìn)行產(chǎn)品的檢驗(yàn)檢測，做到不合格原料不進(jìn)廠、不合格的.產(chǎn)品不出廠，讓廣大消費(fèi)者買的放心、吃的安心。

　　6、履行誠信責(zé)任。開展經(jīng)常性地自查自糾活動，自覺接受政府、社會和媒體的監(jiān)督和評判，真心地維護(hù)消費(fèi)者的權(quán)益，積極參加社會公益活動。

　　承諾單位（加蓋公章）： __________

　　代表人簽字： __________

　　_____年 _____月 _____日

誠信承諾書 篇8

　　甲方：xx鎮(zhèn)鎮(zhèn) 村（居）民委員會

　　乙方：誠信計生小組組長 及小組成員共 人。

　　為充分調(diào)動廣大村(居)民參與人口和計劃生育民主決策、民主管理和民主監(jiān)督，充分體現(xiàn)育齡群眾是人口和計劃生育的主人，推動誠信計生活動的有效開展，實(shí)現(xiàn)群眾計劃生育自我管理、自我教育、自我服務(wù)、自我監(jiān)督。根據(jù)人口和計劃生育法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立如下協(xié)議承諾書：

　　一、權(quán)利義務(wù)

　　（一）甲方承諾

　　1、依法兌現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定以及國家、省制定的獎勵扶助、救助和縣民本計生工程的各項獎勵優(yōu)先優(yōu)惠政策。

　�。�1）依法生育的雙女戶順產(chǎn)后在3個月內(nèi)、剖產(chǎn)6個月內(nèi)自覺落實(shí)節(jié)育手術(shù)，一次性給予3000元獎勵,對農(nóng)村夫婦政策內(nèi)生育二孩的夫婦在規(guī)定期限內(nèi)主動結(jié)扎的獎勵1000元（其中，兩女戶在規(guī)定期間內(nèi)主動結(jié)扎的獎勵1500元）；對政策內(nèi)生育一孩的夫婦在規(guī)定期限內(nèi)上環(huán)的獎勵500元；對節(jié)育手術(shù)失敗，主動落實(shí)補(bǔ)救措施的獎勵1000元；對未落實(shí)避孕節(jié)育措施（不宜上環(huán)、不宜結(jié)扎）導(dǎo)致以外懷孕的夫婦，主動落實(shí)補(bǔ)救措施的獎勵500元。

　�。�2）領(lǐng)取《獨(dú)生子女父母光榮證》的夫妻，從領(lǐng)證之月起，每月發(fā)放20元獨(dú)生子女保健費(fèi)，直至子女滿16周歲。

　�。�3）農(nóng)村現(xiàn)存一個子女或兩個女孩或子女死亡現(xiàn)無子女的計劃生育家庭，從該夫婦年滿55周歲起按每人每年不低于80元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放獎勵扶助金。獨(dú)生子女子女傷殘、死亡或現(xiàn)無子女的計劃生育家庭，從該夫婦年滿49周歲起按每人每年不低于110元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放特別獎勵扶助金。對只生育一個女孩的獎特扶對象，除上級獎勵外，縣財政每人每年增補(bǔ)120元；獨(dú)女死亡現(xiàn)無子女的，每人每年增補(bǔ)240元。

　　（4）對年滿45周歲的符合計劃生育特別扶助條件或節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥（三等以上）的對象，未參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的，縣財政按最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為其代繳養(yǎng)老保險費(fèi)，已參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的，縣財政每人每年增加100元補(bǔ)貼；對獨(dú)生子女和兩女戶家庭，凡參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的，縣財政每人每年增加50元補(bǔ)貼，直至60周歲。

　�。�5）對獨(dú)女和二女戶家庭參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的，其子女的個人繳費(fèi)部分由縣財政承擔(dān)，已婚育齡婦女在醫(yī)院分娩的.每人補(bǔ)助500元。

　�。�6）對夫妻雙方均為晚婚或晚育的，給予一次性獎勵500元；對期內(nèi)新婚、再生育對象懷孕90天內(nèi)主動上報孕情信息的一次性獎勵500元。

　�。�7）農(nóng)村計劃生育獨(dú)雙女戶家庭的子女，錄取縣公辦高中，獨(dú)女戶減免擇校費(fèi)的50%，雙女戶減免擇校費(fèi)的30%；對農(nóng)村獨(dú)女戶考上大學(xué)（二本以上）的，縣財政一次性給予5000元的獎勵

　�。�8）在農(nóng)村土地集中整治整村推進(jìn)拆遷安置中，領(lǐng)取獨(dú)生子女父母光榮證的獨(dú)女戶和主動放棄再生育指標(biāo)戶，每戶可增加一個安置人口。

　　（9）已婚女職工在24周歲以上生育第一胎的，延長產(chǎn)假30天，同時男方享受10天護(hù)理假；夫妻異地生活的，護(hù)理假為20天。在產(chǎn)假期間領(lǐng)取《獨(dú)生女子父母光榮證》的，再增加產(chǎn)假30天。對晚婚晚育者，婚假、產(chǎn)假期間工資、獎金照發(fā)，不影響其應(yīng)享受的福利及評獎評優(yōu)。職工接受節(jié)育手術(shù)的，按規(guī)定享受休假期。

　�。�10）對已辦理《獨(dú)生子女父母光榮證》的，其獨(dú)生子女在入托、入園、入學(xué)、就醫(yī)、就業(yè)等方面，予以優(yōu)先照顧；困難群眾應(yīng)當(dāng)優(yōu)先納入當(dāng)?shù)刈畹蜕�活保障，并適當(dāng)提高生活保障金。

　�。�11）鎮(zhèn)、村居委會積極幫助因重大疾病或因手術(shù)致并發(fā)癥、后遺癥致貧的誠信計生家庭，向有關(guān)部門申請優(yōu)先列為困難戶救助，同時對誠信計生困難家庭給予幫（扶）助。

　�。�12）當(dāng)?shù)卣�府給予當(dāng)年遵守本承諾書、沒有違反人口與計劃生育法規(guī)政策的誠信計生小組成員每人每年一定的物質(zhì)獎勵，對誠信計生小組長給予雙倍的物質(zhì)獎勵和一定報酬。

　　（13）優(yōu)先免費(fèi)參加人力資源和社會保障部門舉辦的再就業(yè)培訓(xùn)，優(yōu)先免費(fèi)參加農(nóng)業(yè)、科技、水產(chǎn)畜牧獸醫(yī)等部門舉辦的養(yǎng)殖、種植技術(shù)培訓(xùn)。

　　3、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)：免費(fèi)辦理《生育健康服務(wù)證》、《生育證》和《流動人口婚育證明》；積極做好人口與計劃生育法律法規(guī)宣傳、政策咨詢和宣傳品發(fā)放；免費(fèi)為已婚育齡婦女提供婚育知識、科技信息、生殖保健知識、優(yōu)生優(yōu)育知識、常見婦科病檢查等服務(wù)；免費(fèi)為乙方落實(shí)計劃生育避孕節(jié)育措施和補(bǔ)救措施（上環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)、結(jié)扎等），免費(fèi)發(fā)放避孕藥具，定期為乙方提供孕情、孕期保健服務(wù)，做好術(shù)后、生育后回訪。

　　4、對計生家庭戶承諾不再生育并簽訂誠信承諾書的，統(tǒng)一免費(fèi)發(fā)放《誠信計生戶光榮牌》，減少育齡婦女孕環(huán)檢次數(shù)。對已婚育齡婦女年滿40周歲或一方已采取絕育手術(shù)、患不孕癥或不育癥對象戶及其他不可孕育（含無配偶的）的，采取訪視服務(wù)，每年參加統(tǒng)一組織的生殖健康檢查一次；對夫妻一方或家庭主要成員或近親屬為國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員、村(居)兩委在職干部，以公職作為擔(dān)保，承擔(dān)計劃生育連帶責(zé)任及生育一男孩和放棄再生育指標(biāo)領(lǐng)取獨(dú)生子女光榮證戶，每年開展二次孕(環(huán))檢服務(wù)。對40周歲以下生育一女孩未領(lǐng)取獨(dú)生子女父母光榮證戶或二多孩未結(jié)扎、初婚待育、再婚夫妻有子女且未實(shí)行結(jié)扎對象，每年開展四次孕檢、二次環(huán)檢服務(wù)。

　�。ǘ�）乙方承諾

　　本人自愿加入誠信計生小組，并承諾做到以下：

　　1、響應(yīng)黨和國家的號召，自覺實(shí)行計劃生育；自覺遵守人口與計劃生育法律法規(guī)、村規(guī)民約和本承諾書中規(guī)定的各項義務(wù)，主動接受計劃生育管理服務(wù)；自覺參加婦檢、康檢及其他生殖健康服務(wù)。

　　2、結(jié)婚、懷孕、生育或收養(yǎng)子女的，應(yīng)及時向甲方申報有關(guān)情況。

　　3、依法生育一孩的，順產(chǎn)生育后3個月內(nèi)，剖宮產(chǎn)8個月內(nèi)在計生工作人員的指導(dǎo)下，自覺落實(shí)上環(huán)措施；依法生育兩個子女后，按時落實(shí)長效選擇避孕節(jié)育措施。

　　4、做到一胎持證生育，二胎持證懷孕。懷孕后，不私自鑒定胎兒性別，不違反規(guī)定做人流引產(chǎn)；落實(shí)節(jié)育措施后意外導(dǎo)致政策外懷孕的，自愿主動落實(shí)補(bǔ)救措施。

　　5、夫妻雙方對未成年子女有教育義務(wù)，督促其按法定年齡結(jié)婚、按政策生育，并負(fù)有在1個月內(nèi)將子女新婚、懷孕信息告知鎮(zhèn)、村責(zé)任。

　　6、自覺遵守《流動人口計劃生育工作條例》。如外出務(wù)工，在離開戶籍所在地前自覺申辦《流動人口婚育證明》（省內(nèi)免辦），主動交驗(yàn)《流動人口婚育證明》，自覺落實(shí)避孕節(jié)育措施，主動接受戶籍地和現(xiàn)居住地的計劃生育管理和服務(wù)。在外期間每年不少于3次向村（居）反饋孕環(huán)情情況。

　　7、誠信小組成員相互監(jiān)督，相互提醒，對出現(xiàn)政策外懷孕行為的，其他成員積極主動做好說服勸解工作，動員其采取補(bǔ)救措施；違法生育行為的，收回《誠信計生戶光榮牌》和《獨(dú)生子女父母光榮證》，并退回之前取得的所有獎勵。

　　8、補(bǔ)充承諾：

　　二、違約責(zé)任及承諾效力

　　甲方未履行約定義務(wù)的，乙方可提出質(zhì)詢和批評，由鎮(zhèn)人民政府對其主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予批評教育或行政紀(jì)律處理。乙方未履行約定義務(wù)的，違約人本人除按人口與計劃生育法律、法規(guī)、規(guī)章依法處理外，不再享受相關(guān)優(yōu)先優(yōu)惠政策，原享受的相關(guān)優(yōu)先優(yōu)惠予以追回；同一誠信小組成員出現(xiàn)違法生育，其他成員按照村規(guī)民約規(guī)定承擔(dān)違約連帶責(zé)任。

　　本承諾書有效期2年，自雙方簽訂之日起計算。在承諾書有效期內(nèi)，承諾內(nèi)容涉及的法律法規(guī)、政策發(fā)生修改變化的，依據(jù)合法性原則，承諾雙方約定自動適應(yīng)新的法律法規(guī)、政策規(guī)定。

　　三、本承諾一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。小組其他成員可留復(fù)印件。

　　甲方： 村委會（蓋章）

　　乙方：誠信計生小組組長（簽字）：

　　小組成員（簽字）：

　　年 月 日

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