- 相關(guān)推薦
城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；疬\(yùn)行情況的調(diào)查報(bào)告范文
近年來，隨著縣域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對醫(yī)療需求日益迫切，但受物價(jià)上漲等 多種因素的影響，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金呈現(xiàn)出每年支出不可控制性增加，基金收支缺口越來越大的趨勢。為確�；鹫＿\(yùn)行，XX縣財(cái)政局組織人員就 2011-2012年全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)查了解�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)參保情況。截止到2012年12月底，XX縣醫(yī)保局管理的城鎮(zhèn)醫(yī)保共有參保單位486家，參�？�?cè)藬?shù)55165人，其中在職參保人數(shù)為 28559人，退休人數(shù)26606人。行政事業(yè)單位參保398家，參保人員35627人，企業(yè)參保88家，參保人員19538人，人平月繳費(fèi)數(shù)1776 元，其中離休老干和一至六級傷殘軍人345人。該縣醫(yī)保局基金征繳依據(jù)新勞社發(fā)〔2008〕25號和新勞社字〔2010〕44號等文件對城鎮(zhèn)職工及退休人員按上年度本單位工資總額(包括退休費(fèi))的7%，個人按上年工資收入的2%，其中財(cái)政全額預(yù)算單位由縣財(cái)政預(yù)算7%、參保單位負(fù)擔(dān)2%、個人2%。生育保險(xiǎn)基金由單位負(fù)擔(dān)0.6%。離休老干由縣財(cái)政按1萬元/人的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算，一至六級傷殘軍人由財(cái)政分別按8000和5000元的標(biāo)準(zhǔn)撥付。
(二)基金收支情況。2011年XX縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌收入4729.55萬元，其中財(cái)政補(bǔ)貼收入697.66萬元，縣級預(yù)算1481.14萬元，利息收入248萬元，單位收繳2302.75萬元。當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出6758.35萬元，住院人平報(bào)銷金額5230元，報(bào)銷比例76%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院53.67萬元，私立醫(yī)院759.17萬元(煤炭二處醫(yī)院604.85萬元)，縣級醫(yī)院1304.65萬元，門診費(fèi)支出1245.64萬元，省市及外地醫(yī)院報(bào)銷3325.37萬元，傷殘門診支出69.5萬元，當(dāng)年收支虧損2028.8萬元，若扣除財(cái)政補(bǔ)貼收入中中央財(cái)政對關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員一次性補(bǔ)貼 550.12萬元，則當(dāng)期虧損2523.9萬元。由于年初統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余6146.59萬元，則累計(jì)結(jié)余為4117.79萬元。個人賬戶基金當(dāng)期收入 2852.93萬元，支出2043.43萬元，當(dāng)期結(jié)余809.5萬元，累計(jì)結(jié)余3265.06萬元。大病醫(yī)療互助基金當(dāng)期收入451.58萬元，支出 957.71萬元，當(dāng)期虧損506.13萬元，累計(jì)結(jié)余415.90萬元。生育保險(xiǎn)基金當(dāng)期收入283.98萬元，支出50.64萬元，當(dāng)期結(jié)余 233.34萬元，累計(jì)結(jié)余1079.52萬元。離休統(tǒng)籌金當(dāng)期收入88.38萬元，支出77.37萬元，當(dāng)期結(jié)余11.01萬元，累計(jì)結(jié)余7.99萬元。2012年全縣職工醫(yī)療基金收入8059萬元，其中統(tǒng)籌基金4513萬元，個人賬戶3335萬元，利息收入211萬元；支出5810萬元，其中統(tǒng)籌基金4777萬元，個人賬戶1032萬元。當(dāng)年因報(bào)賬不及時(shí)，造成3000萬元未列支，實(shí)際支出8810萬元，本期虧損達(dá)741萬元。
二、存在的問題及原因分析
1.統(tǒng)籌基金與大病醫(yī)療互助基金虧損嚴(yán)重。2011年統(tǒng)籌基金收入虧損2523.9萬元，大病互助當(dāng)年虧損506.13萬元。2012年統(tǒng)籌基金實(shí)際虧損達(dá)到3943萬元。統(tǒng)籌基金虧損越來越大的主要原因是：
一是改制企業(yè)退休人員醫(yī)保費(fèi)一次性移交，歷史負(fù)擔(dān)沉重。企業(yè)改制時(shí)，應(yīng)為退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個人終身享受門診費(fèi)、個人賬戶和住院報(bào)賬。近年來，XX縣共接收改制企業(yè)退休人員1.3萬人，如按9500元/人的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)留基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)收繳12350萬元；按1100元/人的標(biāo)準(zhǔn)收取大病互助費(fèi)，應(yīng)收繳1430萬元。實(shí)際只收繳了個人繳納的大病互助費(fèi)1430萬元以及部分企業(yè)改制資產(chǎn)充裕的醫(yī)保費(fèi)。該部分人員按湘勞社〔2007〕11號文件精神參加職工醫(yī)保，省財(cái)政按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資1%予以補(bǔ)助，縣財(cái)政應(yīng)按2%予以配套補(bǔ)助，醫(yī)�；鹭�(fù)擔(dān)1%。但省財(cái)政從2011年開始省級補(bǔ)助沒有下達(dá)，縣財(cái)政由于財(cái)力有限，配套補(bǔ)助資金沒有到位，因而實(shí)質(zhì)上縣屬改制企業(yè)退休人員醫(yī)�；旧嫌舍t(yī)保基金承擔(dān)，截止至 2012年底，為該部分人員已支付醫(yī)療費(fèi) 5973萬元，用完了所有的資金。因此，這部分人員醫(yī)療費(fèi)用只能靠在職參保人員的繳費(fèi)來承擔(dān)，這是一個沉重的歷史包袱。
二是退休人員所占比率過大，基金難以為繼。XX縣是人口大縣，退休人員多，占參保人員的49%，而退休人員個人不再繳納醫(yī)保金，導(dǎo)致個人賬戶占基金收入的比率過大。如2012年個人賬戶占基金收入的比率達(dá)40%，而統(tǒng)籌基金占基金收入僅為60%。特別是從2013年起，所有全額拔款行政事業(yè)單位實(shí)行單基數(shù)繳費(fèi)，這一政策出臺，將使醫(yī)�；鹗杖霚p少830萬元/年左右，個人賬戶占基金的比率會更大。
三是財(cái)政投入不足，基金足額征繳困難重重。XX縣屬于國家級貧因縣，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，財(cái)政實(shí)力欠差，人均財(cái)力有限，年初安排預(yù)算時(shí)，只按全額拔款的行政事業(yè)單位的基本工資為繳費(fèi)基數(shù)納入預(yù)算，津補(bǔ)貼部分的醫(yī)保繳費(fèi)單位自籌，單位負(fù)擔(dān)較重，足額收繳基金比較困難。如2012年教育系統(tǒng)應(yīng)收繳1630 萬元，實(shí)際預(yù)算安排收繳841萬元，少收繳789萬元。
四是實(shí)行新的藥品目錄和政策，增加了基金支出量。實(shí)行新政策后，藥品價(jià)格上漲，無形中增加了基金的支出量。如2011年比2010年在參保人數(shù)沒有多大變化的情況下，統(tǒng)籌基金支出卻增加到1727萬元，增長了34%。
五是住院比例高，就醫(yī)結(jié)構(gòu)不合理�，F(xiàn)行醫(yī)保管理體制致使參保患者無論大小病，只要輸液就選擇住院，只要是參加了醫(yī)保，就不愿到門診自己掏錢看病，助推了住院人次的攀升。2012年，全縣職工醫(yī)保住院人數(shù)12168人次，住院率為22%，費(fèi)用支出達(dá)5399萬元。
六是人次住院費(fèi)持續(xù)增長，藥品費(fèi)比例偏高。隨著社會科技的進(jìn)步，醫(yī)療、醫(yī)技水平不斷提高，患者選擇三甲醫(yī)院就診率相應(yīng)提高，費(fèi)用也相應(yīng)增高。且醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥品提成等現(xiàn)象，導(dǎo)致藥品費(fèi)率居高不下。既增加了患者負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)�；鸬闹С�。這種現(xiàn)象如不加以控制，該縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政兜底的風(fēng)險(xiǎn)越來越大。
2.統(tǒng)籌基金支出結(jié)構(gòu)不合理。2011年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出6758.35萬元，其中住院支出5443.21萬元，省市及外地醫(yī)院支出達(dá)3325.37萬元，占支出的61%，私立醫(yī)院支出759.17萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出僅53.67萬元，縣級醫(yī)院也只有1304.65萬元，統(tǒng)籌基金支出大部分流向了縣外及私立醫(yī)院。私立醫(yī)院支出中尤以煤炭二處醫(yī)院最多，為604.85萬元，僅比縣人民醫(yī)院761.24萬元少一點(diǎn)。
3.特殊門診支出欠規(guī)范。2011年該縣特殊門診支出1245.64萬元，占統(tǒng)籌基金支出的18%。據(jù)了解，該縣符合特殊門診的人員經(jīng)醫(yī)院檢查確診有2500余人，按3000元/人計(jì)算，需支出700萬元，這還不包括一些惡性腫瘤的門診放、發(fā)療，肝、腎移植術(shù)后抗排異治療，尿毒癥的透析治療等門診費(fèi)用。因特殊病種病情具有復(fù)雜性、多樣性，標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定難以統(tǒng)一，特殊情況需特殊處理的比較多，如一些重癥傳染性病人，腎移植病人、精神病人等要求較高，手工制單也比較多，因此，超標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷的情況時(shí)有發(fā)生。 2012年特殊病種人員達(dá)到3200余人，特殊門診支出比上年增加近100萬元。
4.特殊人員醫(yī)療保險(xiǎn)管理不完善。XX縣離休人員醫(yī)療保障雖單獨(dú)列賬管理，但由于縣醫(yī)保局財(cái)務(wù)管理不到位，導(dǎo)致縣人民醫(yī)院等醫(yī)院2010年10 月—2012年9月份有132萬元離休醫(yī)藥費(fèi)至今沒有報(bào)賬。2011年離休基金支出77.37萬元，主要用于支付個人報(bào)賬，其中住院支出僅占28.52萬元，而門診支出多達(dá)48.86萬元，離休基金門診支出偏高。而住院支出卻大量隱藏在醫(yī)院沒結(jié)算，因此離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)金賬面隱藏了支出風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)政增加了隱性債務(wù)支出。據(jù)了解，縣醫(yī)保局對該縣一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障沒有實(shí)行專賬管理。
5.醫(yī)�；鸸芾聿坏轿�。自上屆醫(yī)保局長出事以來，醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人長期空缺，工作人員積極性不高，醫(yī)�；鸹椤⒖傤~控制等各種管理措施都流于形式，基金管理不到位，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)保局長職位長期空缺，致使單位內(nèi)部人心渙散，管理不到位。原分管醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)不懂業(yè)務(wù)，醫(yī)保局臨時(shí)負(fù)責(zé)人威望不高，專業(yè)水平不強(qiáng)，缺乏凝聚力和向心力，調(diào)動不了其他人員的工作積極性。二是對公立醫(yī)院沒有控制指標(biāo)，沒有按病種包干，按人頭付費(fèi)，對省級醫(yī)院沒有查房，對私立醫(yī)院沒有加強(qiáng)管理，甚至放寬準(zhǔn)入政策。如2013年又新增了仁泰、興興、眼科等3家私立醫(yī)院。
三、建議
(一)適當(dāng)修改城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施細(xì)則。2001年，XX縣正式啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，出臺了《XX縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》。10多年來，該縣并沒有出臺或修訂新的政策�？h醫(yī)保局在實(shí)際執(zhí)行過程中只得參照市里出臺的政策執(zhí)行。2012年，XX市出臺了《關(guān)于推進(jìn)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的通知》，明確要求對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，市級財(cái)政不承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，仍由縣級財(cái)政兜底。但這一政策并不完全適合該縣實(shí)際，因此有必要根據(jù)實(shí)際修改城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分實(shí)施細(xì)則。如針對職工醫(yī)保基金個人賬戶基金占基金總收入的比率過大，隨著人口老齡化程度的加劇，比率會越來越大，因此，建議上級有關(guān)部門探索改革個人賬戶的分配制度，改革個人賬戶劃轉(zhuǎn)比例，適當(dāng)調(diào)減0.5個百分點(diǎn)，增加統(tǒng)籌基金收入。
(二)加大對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理力度。為降低基金風(fēng)險(xiǎn)，降低老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，要進(jìn)一步加大對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的管理力度。一是要實(shí)行住院雙總額控制，即對全年職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院支出要根據(jù)收入、支出政策測算后，綜合考慮前三年的平均數(shù)和基金收入的增長情況，在保證基金當(dāng)年收支平衡的基礎(chǔ)上合理確定縣醫(yī)保局城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)金和大病互助基金一年的支出總額，從而控制年度支出總額。縣醫(yī)保局要根據(jù)縣財(cái)政下達(dá)的支出控制數(shù)，對各定點(diǎn)醫(yī)院的年度報(bào)銷額按照其前三年的實(shí)際報(bào)銷額，并考慮各種影響因素進(jìn)行總額控制，并將控制數(shù)納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中。二是對特殊門診費(fèi)用實(shí)行年度總額控制，要根據(jù)前三年申報(bào)審批的符合條件納入特殊門診的人員數(shù)剔除不合規(guī)人員，根據(jù)規(guī)定進(jìn)行測算后合理確定年度控制總額。三是對已實(shí)行單病種和按照上級認(rèn)定能夠進(jìn)行單病種管理的病種進(jìn)行費(fèi)用包干結(jié)算。四是要強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)院的考核控制標(biāo)準(zhǔn)，對服務(wù)協(xié)議中規(guī)定的人均住院費(fèi)用、人均床日費(fèi)用、藥品醫(yī)療總費(fèi)用比重等指標(biāo)嚴(yán)格考核，對超過規(guī)定的必須拒付。五是要對縣外醫(yī)院定點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格控制，凡沒在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的不予核報(bào)，在縣外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療建議在現(xiàn)行基金支出政策基礎(chǔ)上降低3-5個百分點(diǎn)，以解決目前基金支出政策上在醫(yī)院等級、分段報(bào)銷差距過小導(dǎo)致參保人員大量涌入省級醫(yī)院治療，加大醫(yī)療費(fèi)用支出的弊端。
(三)進(jìn)一步加大收入征繳力度。一是繼續(xù)抓好擴(kuò)面，做到應(yīng)保盡保。突出抓好重點(diǎn)人群的參保擴(kuò)面，做到應(yīng)收盡收。二是職工醫(yī)保應(yīng)針對部分單位申報(bào)基數(shù)偏低，欠費(fèi)較大的問題，進(jìn)一步加大對參保單位繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)審核力度，重點(diǎn)加強(qiáng)對事業(yè)單位，國有企業(yè)、中央省屬垂直管理單位繳費(fèi)基數(shù)的審核，加大對行政事業(yè)單位津補(bǔ)貼、績效工資等沒納入財(cái)政預(yù)算統(tǒng)繳的工資總額的審核，努力做到應(yīng)收盡收。三是嚴(yán)格政策，任何單位都不能免征，領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)要帶頭繳納。
(四)對沒有單建個人賬戶的改制企業(yè)退休人員整體移交。
在省級補(bǔ)貼沒有到位的情況下，建議將沒有單建個人賬戶的改制企業(yè)退休人員整體移交納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，其個人每年應(yīng)交的醫(yī)保費(fèi)由財(cái)政負(fù)擔(dān)，報(bào)銷政策還是按職工醫(yī)保的政策報(bào)銷，保證其待遇不變。以緩解職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的壓力。
(五)強(qiáng)化對大病醫(yī)療互助基金監(jiān)管力度。該縣大病醫(yī)療互助金基金一直沒有納入財(cái)政專戶管理，這既不符合社�；饡�(jì)制度，也不利于財(cái)政部門加強(qiáng)監(jiān)管。大病醫(yī)療互助基金收入作為收入戶存款的一部分，應(yīng)在期末全部劃入財(cái)政專戶，支出時(shí)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)支出計(jì)劃提出用款申請，經(jīng)財(cái)政部門審核后撥付經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。
(六)建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常稽查和管理制度。一是每年年初要制訂對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行稽查的工作計(jì)劃，每年安排幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由財(cái)政、人社、衛(wèi)生、醫(yī)保等部門組成聯(lián)合檢查組，重點(diǎn)對套取醫(yī)�；鸬男袨檫M(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過程中的各種問題，及時(shí)整改糾正。二是對納入醫(yī)保定點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，其藥品采購要納入政府采購，既保證藥品的質(zhì)量和價(jià)格，又能加強(qiáng)監(jiān)管。三是縣醫(yī)保局要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查房力度，加強(qiáng)日�；楣芾恚刂聘鞣N違規(guī)行為的發(fā)生。
(七)加強(qiáng)對私立醫(yī)院審批和定點(diǎn)的管理。近幾年來XX縣私立醫(yī)院如雨后春筍般冒出來，這其中部分私立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技力量和管理等都不完全符合執(zhí)業(yè)和定點(diǎn)資格，并且也不完全符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。因此，有必要對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行重新審批，建議縣里成立由衛(wèi)生、人社、藥監(jiān)、財(cái)政及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組成聯(lián)合認(rèn)定小組，統(tǒng)一按政策集體審批和認(rèn)定職工醫(yī)保、工傷、生育保險(xiǎn)和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院。
(八)加大完善特殊人員醫(yī)療保險(xiǎn)管理力度。一是要根據(jù)上級精神，適時(shí)調(diào)整完善特殊人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。二是要堅(jiān)持對特殊人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專賬管理。三是要合理制定離休人員激勵機(jī)制，加強(qiáng)對離休人員住院支出的管理力度，降低醫(yī)療費(fèi)用。四是要嚴(yán)格執(zhí)行一至六級傷殘軍人醫(yī)保政策，規(guī)范一至六級傷殘軍人門診、住院支出。
(九)適當(dāng)解決縣屬改制國有企業(yè)退休人員參保配套資金�？h級財(cái)政要根據(jù)自身財(cái)力和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余情況，每年適當(dāng)考慮解決部分縣級配套資金。
【城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；疬\(yùn)行情況的調(diào)查報(bào)告】相關(guān)文章：
醫(yī)�；鹱圆閳�(bào)告04-07
消費(fèi)品市場運(yùn)行情況調(diào)查報(bào)告05-16
區(qū)季度經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的情況報(bào)告10-08
違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告（精選14篇）01-04
基于醫(yī)�；鹁芨讹L(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理10-26