醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告（精選26篇）
隨著社會一步步向前發(fā)展，大家逐漸認識到報告的重要性，我們在寫報告的時候要避免篇幅過長。那么，報告到底怎么寫才合適呢？以下是小編收集整理的醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 1
根據(jù)醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質量進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
�。ㄋ模﹤�別醫(yī)務人員的'服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
�。ㄒ唬┻M一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現(xiàn)。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫(yī)療質量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
�。ㄈ┻M一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
�。ㄋ模├^續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 2
為貫徹落實縣食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、醫(yī)療器械質量檢查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī)院成立了以分管院長為組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：
一、機構、人員與制度：
我院具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理制度，建立了繼續(xù)教育培訓計劃，提高人員素質，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。
二、采購與驗收：
嚴格按照衛(wèi)生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規(guī)程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。
三、落實規(guī)范藥房管理制度：
嚴格按照規(guī)范藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。
四、藥品儲存與養(yǎng)護：
倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗區(qū)、不合格區(qū)、退貨區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實行色標管理，即合格區(qū)為綠色，待驗、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養(yǎng)護制度對藥品專庫、分類存放，根據(jù)藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區(qū)，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。
五、藥品的調配：
藥劑人員調配藥品時，必須憑注冊的`執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進行，非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發(fā)放應當遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。
六、不良反應監(jiān)測：
建立藥品不良反應監(jiān)測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監(jiān)測工作，建立和保存藥品不良反應監(jiān)測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監(jiān)測信息網(wǎng)絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。
七、特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規(guī)定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應符合要。
八、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：
通過自查小組對醫(yī)院使用藥品各個環(huán)節(jié)，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規(guī)要求，但也發(fā)現(xiàn)了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務必按制度認真整改，并落實到人。
在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 3
按照市食品藥品監(jiān)督管理局的指示和條例規(guī)定，在院領導的組織下重點就全院醫(yī)療器械、設備進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、加強管理、強化責任、增強質量責任意識
配備醫(yī)療器械質量管理人員，從事醫(yī)療器械質量管理工作人員具備醫(yī)療器械相關專業(yè)知識，熟悉相關法規(guī)，能夠履行醫(yī)療器械質量管理職責，有效承擔本我院醫(yī)療器械的質量管理責任，指導、監(jiān)督并對質量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進，收集與醫(yī)療器械使用質量相關的法律、法規(guī)以及產(chǎn)品質量信息等，實施動態(tài)管理，并建立檔案，督促相關部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)、規(guī)章，審核醫(yī)療器械供貨者及醫(yī)療器械產(chǎn)品的合法資質，負責醫(yī)療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫(yī)療器械的質量情況，監(jiān)督處理不合格醫(yī)療器械，組織調查、處理醫(yī)療器械質量投訴和質量事故，組織開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測及報告工作，建立覆蓋質量管理全過程的使用質量管理制度。
二、對醫(yī)療器械的采購、驗收、入庫的自查
為保證購進醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入，我院建立了《醫(yī)學裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫(yī)學裝備檔案管理制度》，按照《醫(yī)療器械使用質量監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫(yī)療器械相關資質的檔案，并登陸國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站對醫(yī)療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫(yī)療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫(yī)療器械安全、合法使用。
三、對醫(yī)療器械庫房存儲條件的自查
為保證在庫儲存醫(yī)療器械的質量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周圍環(huán)境是否符合在庫醫(yī)療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫(yī)療器械日常維護工作。
四、對三類醫(yī)療器械的.自查（重點植入性醫(yī)療器械）
植入性醫(yī)療器械屬于高風險醫(yī)療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫(yī)療器械購進管理制度》。對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的規(guī)定，對植入性醫(yī)療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫(yī)療器械的信息管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產(chǎn)品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進行管理。
五、對可疑不良反應事件的醫(yī)療器械的檢測管理
加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我院特制定了《醫(yī)療器械不良事件報告制度》。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門。
六、對醫(yī)學裝備的維修、維護與售后服務的自查
為了使醫(yī)療設備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術要求標準，我院制定了《醫(yī)療設備保養(yǎng)與維修制度》，按照規(guī)定制作了《醫(yī)療器械維修維護保養(yǎng)記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。我院還對急救類醫(yī)療設備做了《急救、生命支持類醫(yī)療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態(tài)。
七、自查中存在的問題和需要改進的地方
經(jīng)過這一段時間的自查自糾，我院的醫(yī)療器械管理變得更加正規(guī)化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫(yī)療器械不能及時銷毀，庫房的分類、分區(qū)擺放不合理，還有未對從事醫(yī)療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作。
八、我院今后醫(yī)療器械工作重點
切實加強醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫(yī)療器械安全，今后我們打算：
1、進一步加大醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫(yī)院醫(yī)療器械安全責任意識。
2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫(yī)療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作，提高服務水平。
3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得的成果，共同營造醫(yī)療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 4
根據(jù)宜衛(wèi)222號《關于進一步加強醫(yī)療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立"以病人為中心"的醫(yī)療服務理念，結合開展新一輪"三好一滿意"，深入開展"醫(yī)療質量萬里行"、"抗菌藥物臨床應用專項整治"等活動，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象，有效杜絕了非法行醫(yī)現(xiàn)象。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。
5、落實會診制度的執(zhí)行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫(yī)療安全。
6、各科室質控醫(yī)師加強質控力度，提高病案質量。
7、加強醫(yī)師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。
8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫(yī)院整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。
9、每個月由業(yè)務院長帶領醫(yī)務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題向全院通報并及時整改，不斷的`提高了醫(yī)療安全管理。
二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解
1、注重對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。
4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
5、對醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
6、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時、完整、準確報告醫(yī)療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
2、不斷完善醫(yī)療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。
四、存在的不足
通過此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：
1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經(jīng)進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 5
根據(jù)臨湘市衛(wèi)生健康局關于開展醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整頓行動的通知要求，對全院以及重點科室進行了全面的檢查�，F(xiàn)將自查結果匯報如下:
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況:
(一)建立健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
制定了以院長為組長、副院長為副組長、院委會成員以及各科室負責人為成員的醫(yī)療質量管理小組，明確了以院長為醫(yī)療質量管理第一負責人。制定了醫(yī)療質量及安全管理方案，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案的要求，定期對各科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
(二)加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過每月一次職工大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓。每季度舉辦一次“醫(yī)療質量安全”培訓。召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，召開科主任、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
(四)護理管理方面
(1)護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
(2)護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
(3)臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。嚴格落實護士規(guī)章制度。高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
(五)、醫(yī)院感染管理
(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務副院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，
(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每月召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
(3)加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。
(4)認真開展落實了醫(yī)療廢物、污水排放、醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中收攏，禁止重復使用和回流市場。安排專人對污水排放進行管理與監(jiān)測。
(六)、藥品管理
每月檢查藥庫毒、麻、精神特殊藥品管理情況，核對剩余數(shù)量、核實售出藥品去處是否真實。查是否有“四無”藥品，有無假、劣、過期和變質藥品。
二、存在問題:
(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的`落實，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
3、住院病歷完成不及時，未體現(xiàn)三級查房記錄，日常病程記錄不及時。
(四)病房整理不及時
1、個別床單上有污漬，為及時更換，病房生活垃圾袋發(fā)現(xiàn)醫(yī)用垃圾。
2、搶救室濕化瓶使用后未及時消毒干燥。
三、整改措施:
(一)進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、加強三基訓練與考核，不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，提高醫(yī)務人員的操作水平。
3、加強病案質量的管理，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，將工作做細，不能應付。進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理，根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，進一步落實抗菌藥物分級管理制度，保證合理使用抗菌藥。
(三)進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確:“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
(四)滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的`種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 6
為保證“兩會”、“兩節(jié)”期間醫(yī)院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)計委要求，結合醫(yī)院自身實際，本院在元旦前后，組織醫(yī)療、護理、藥劑、質控等有關職能部門對醫(yī)院各條線工作進行了自查，現(xiàn)將檢查情況報告如下;
一、檢查重點：
1、急診科。
2、手術室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手術病人的處理及病程記錄。
4、住院病人醫(yī)患溝通記錄情況。
5、病理科。
6、醫(yī)院感染管理。
7、護理管理。
8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。
9、臨床各科交班記錄。
10、醫(yī)務人員在崗情況。
11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。
二、檢查結果
總體情況良好，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。醫(yī)務人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過醫(yī)院管理年活動的開展和文明單位驗收，職工質量意識增強，醫(yī)院加強了內部質控檢查，對重點科室、重點病人、環(huán)節(jié)質量監(jiān)管更加重視，醫(yī)療質量有所提高。但在檢查中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題和不足。
（一）急診科。人員固定，設施完備，布局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點病種有服務流程，急救設備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問題：心電圖機、心電監(jiān)護儀有時工作不穩(wěn)；“綠色通道”標志有脫落。
�。ǘ┦中g科室和麻醉科。查閱手術病人住院病歷，對病人有術前討論、術前查對、術前談話、醫(yī)患溝通，各類知情同意書簽署規(guī)范，術后觀察情況及時記錄；麻醉科工作流程規(guī)范，做好術前準備和術后隨訪。存在問題：個別科室請外院專家手術，無會診記錄；個別病人術后麻醉師隨訪漏寫日期。
�。ㄈ┧幤饭芾�。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規(guī)范，加強處方審核、評價，對不規(guī)范處方與有關人員溝通后及時糾正。存在問題：個別處方藥物名稱使用商品名，個別醫(yī)生字跡潦草難以辨認，藥物規(guī)格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項，個別處方藥量過大。個別病區(qū)“強痛定”登記不對號；冰箱內備用“去氨加壓素”無基數(shù)登記。
�。ㄋ模┳o理管理。按照《護士條例》實施護理管理，做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書寫及重危病人管理。存在問題：個別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)（無濕化瓶）。
�。ㄎ澹┪募䲡鴮憽？傮w情況尚可，但也發(fā)現(xiàn)不少缺陷。
1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫(yī)師查房簽名不及時；病程記錄不規(guī)范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據(jù)；醫(yī)患溝通表記錄不規(guī)范，有些只有入院時一次記錄有些特殊情況未及時溝通；個別重病人病程記錄未及時打印出來。
2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫(yī)門診病歷無舌苔脈象、病機、方名、證型等；留觀病歷過于簡單。
3、科室質控記錄不規(guī)范，科內業(yè)務學習有個別科室流于形式，學習人員無簽名，有應付檢查嫌疑。
4、交班本：二班醫(yī)生漏簽名情況較多，個別科室日班交班空白，個別科室交班記錄病人只有床號沒有姓名。
三、自查后整改辦法
1、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，當場指出，要求立即改正，對較大問題，由質控辦下法“醫(yī)院質量檢查反饋表”，要求相關科室在一定時限內進行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內對整改措施落實情況進行驗證。
2、通過科主任、護士長例會予以反饋，并在每月一期的'《質控簡報》上點名通報。
3、對查出的問題落實責任追究制，具體責任到科、到人，予以適當經(jīng)濟處罰。通過檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，有利于醫(yī)療質量的持續(xù)改進，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實，強化內部管理，采取有效措施，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 7
為進一步落實xx區(qū)醫(yī)療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫(yī)療質量管理辦法》，落實國家衛(wèi)生計生委關于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計生委相關文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質量安全專項整頓活動，我院開展了醫(yī)療質量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總如下。
一、醫(yī)療質量管理
�。ㄒ唬┘訌娽t(yī)院三級質量管理體系建設，認真做好醫(yī)療質量和安全防范工作。
嚴格落實三級質量管理體系，加強科室級質量管理，注重醫(yī)療質量內涵管理，強化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度，強化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動管理為動態(tài)管理、全程控制、主動管理，推動醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進。醫(yī)院各級領導和科室充分認識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫(yī)療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工作。
為充分落實衛(wèi)計委醫(yī)療質量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛(wèi)計委醫(yī)療質量和安全專項檢查精神，對醫(yī)院質量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，把質量管理的重點從終末質量評價擴展到臨床醫(yī)療全過程的每個環(huán)節(jié)質量的檢查、督導上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質量監(jiān)控管理的無縫連接。
（二）進一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強落實責任追究制。
醫(yī)院建立醫(yī)療質量安全與風險管理體系，完善醫(yī)療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫(yī)患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習和考核，建立醫(yī)療質量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫(yī)院感染管理相關制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風險監(jiān)控和管理機制。在活動期間，醫(yī)院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。
根據(jù)衛(wèi)計委專項檢查要求，醫(yī)院認真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質量安全事件的，堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。
�。ㄈ┻M一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。結合衛(wèi)計委專項檢查精神，院領導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。
�。ㄋ模╅_展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質量安全事件發(fā)生。
醫(yī)院積極開展醫(yī)療質量和安全自查工作。對醫(yī)療安全風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫(yī)療風險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風險防范專項督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實做好整改落實，建立醫(yī)療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。
1、積極開展醫(yī)療質量基礎管理工作，加強日常質量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質量管理，重視病案質量的內涵建設。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質量。
2、增強危重癥救治能力。
加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強圍手術期病人的管理。
加大對手術安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級手術準入及手術醫(yī)師分級手術資格進行管理，對于高危復雜手術患者，加強多學科之間的會診及協(xié)作，做好重大手術的風險評估，嚴密跟蹤術后情況，減少非計劃再返手術率，保證手術安全。醫(yī)務處把新手術病人和術后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術的術前風險評估，加強手術安全核查制度的督查，有力地保證手術患者的生命安全。
4、積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫(yī)療夜查房內容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發(fā)揮臨床藥學對臨床醫(yī)療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續(xù)改進。
6、召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術期臨床用血專題培訓，加強對手術、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術，保證臨床用血病人安全。促進醫(yī)院合理用血工作的提升。
二、護理質量管理
�。ㄒ唬┩晟浦贫�，規(guī)范管理，提升風險管控能力。依據(jù)《護理分級》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標準WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》20xx版、《二級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統(tǒng)應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質量管理、護理工作質量管理、醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng)應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規(guī)程》、《�？萍膊∽o理常規(guī)》等100余項。
規(guī)范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規(guī)范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。
（二）規(guī)范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。
1、建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據(jù)人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。
2、多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規(guī)范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓每年2—3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。
3、建立了院內“護理技能師”規(guī)范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)�？茙熧Y力量奠定了基礎。
（三）加強護理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。
1、嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網(wǎng)絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網(wǎng)絡直報工作。
2、規(guī)范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區(qū)管理責任制，落實對院內護理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的`有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現(xiàn)相互學習、經(jīng)驗分享、警鐘長鳴的作用。
3、加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內容，對于上報不及時、發(fā)生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。
（四）加強護理質量動態(tài)管理，全面落實護理質量控制與管理措施。
1、加強環(huán)節(jié)質量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術病人實現(xiàn)100%復合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實到位。
2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環(huán)節(jié)質量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環(huán)節(jié)質量的督導，加強護理人員在執(zhí)行護理技術操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。
3、加強重點病歷的終末質量監(jiān)管，實現(xiàn)100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復核。
4、加強護理交接班環(huán)節(jié)質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3—4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。
5、規(guī)范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構建專業(yè)化質量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節(jié)的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態(tài)，在院內局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質量監(jiān)控；定期組織相關院內培訓，每年2—3次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監(jiān)管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導，有效提升了護理人員應對能力。
8、成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規(guī)范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。
三、醫(yī)院感染管理
（一）結合實例重點剖析，提升全員醫(yī)院感染風險防控意識。
結合近期浙江醫(yī)科大學醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質量重點科室會議，要求結合2個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房）、臨床檢驗科、重癥監(jiān)護室、手術室等科室，對照案例進行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執(zhí)行力。
（二）對標新規(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫(yī)院感染監(jiān)測標準作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據(jù)年度醫(yī)院感染風險評估，確立年度醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據(jù)出臺的相關法律法規(guī)進行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個，重點是對新規(guī)范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護病房、手術室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識，逐步完善醫(yī)院相關重點科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防控制規(guī)范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。
根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標準，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫(yī)院感染管理與預防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預防制度等，同時進行科室醫(yī)院感染質量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫(yī)院感染管理的高質量，確�；颊甙踩�。
�。ㄈ┤娌伎�，查找隱患，重點排查，強化醫(yī)療安全。對感染管理自身情況、特點和質量控制中的薄弱環(huán)節(jié)，感控辦多次召開質量督查人員會議，針對質控中存在問題進行重點督辦。對門診系統(tǒng)進行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和�？圃\室，督查內容：醫(yī)務人員的防護、手衛(wèi)生管理和日常落實、環(huán)境清潔和儀器設備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內容，檢查3000多項次，合格率90%。
對醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測的基礎上，開展目標監(jiān)測項目包括圍手術期手術切口監(jiān)測、Ⅰ圍手術期手術切口抗菌藥物應用監(jiān)測和北京市院感質控中心4T+X圍手術期手術切口監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、重癥監(jiān)護病房感染監(jiān)測和呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性泌尿系感染、血管相關性血流感染發(fā)病率監(jiān)測等監(jiān)測，有定季度質量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫(yī)院感染質量改進和提升。
四、其他部門
結合衛(wèi)計委醫(yī)療質量專項檢查內容，我院臨床和醫(yī)技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫(yī)療質量和安全。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 8
為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質量安全自查自糾活動，執(zhí)行領導班子的管理理念和要求，強調醫(yī)療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫(yī)療質量關，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格按照�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。
6、落實會診制度的執(zhí)行。
7、各科室質控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質量。
8、�？频�.有創(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由�？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。
9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務辦要進行總結，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行�？频臉I(yè)務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。
11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。
�。�1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。
�。�2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。
（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
�。�5）醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。
4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規(guī)程，做好交接班工作。
5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。
現(xiàn)將醫(yī)療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 9
在20xx年醫(yī)院將不斷加強醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進措施，落實并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的措施；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化；積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫(yī)療機構開展多種形式指導，提升被指導單位的門診、住院部中醫(yī)康復業(yè)務工作量；不斷改進病歷書寫持續(xù)改進整改措施；醫(yī)療技術管理持續(xù)改進整改措施；加強醫(yī)療質量持續(xù)改進考核與獎懲，整改具體措施如下：
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
1、針對病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫(yī)內容）。醫(yī)務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫(yī)書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內容能達到無缺項。
2、針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護理常規(guī)落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫(yī)護理常規(guī)，并切實落實護理常規(guī)和分級護理，加強了醫(yī)護配合，能根據(jù)病情給每位患者進行辯證施護和中醫(yī)護理項目，體現(xiàn)中醫(yī)護理特色。
二、隊伍建設
人才是醫(yī)院發(fā)展的根本，只有不斷的引進人才，醫(yī)院的服務質量才能得到提高，醫(yī)院的業(yè)務也相應得到提升，同時更進一步提高我院的社會知名度。20xx年度我院將繼續(xù)實行“請進來”（請專家講學、手術、會診），“送出去”（外出進修學習、參加院內、外各類學術活動及培訓班）的形式，邀請上級指導協(xié)作醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院專家對我院進行專業(yè)技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業(yè)務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業(yè)務及中醫(yī)重點專科建設工作。選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習，20xx年內計劃選派6-12人次到三級醫(yī)院或重點�？漆t(yī)院進行進修學習，吸收先進經(jīng)驗，提高技術水平，外出進修學習，將采取短、中、長期相結合的方式，對年青醫(yī)護人員及業(yè)務骨干進行相專業(yè)進修學習，以增強我院專科隊伍建設及整體技術實力。通過有計劃的選送中醫(yī)藥人才到三級中醫(yī)醫(yī)療機構開展較系統(tǒng)中醫(yī)藥知識培訓，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質，提高中醫(yī)藥臨床應用率，擴大中醫(yī)藥醫(yī)療市場占有率。積極引進和開展新技術、新項目我院對于業(yè)務進修、學術交流、短期培訓等，凡屬引進新技術、新項目的，給予優(yōu)先安排。凡進修學習都要帶回一個新項目，每年評比新技術成果，并列入崗級考核中。鼓勵業(yè)務人員技術創(chuàng)新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術的研發(fā)開發(fā)和有效利用。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施。
中級職稱專業(yè)技術人員要緊密結合自己專業(yè)，鼓勵通過自學、脫產(chǎn)學習自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團的優(yōu)勢，在集團內及全市開展中醫(yī)適宜技術推廣活動，并積極開展院內專題學術講座，組織科主任（護士長）查房、科室定期業(yè)務學習，鼓勵個人自考、自學或參加函授教育。通過名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學水平，規(guī)范臨床教學，培養(yǎng)合格醫(yī)學人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的'培訓工作進行每季度一次，每年進行一次理論考核和實踐技能的考核�？己私Y果列入績效考核。
三、科室建設及管理
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規(guī)范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點�？平ㄔO項目及襄陽市重點�？平ㄔO項目評審。20xx年將繼續(xù)申報中醫(yī)特色的重點�？啤�
四、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的推廣實施
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規(guī)范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點�？平ㄔO項目及襄陽市重點專科建設項目評審。
五、藥事管理
1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。
2、針對在庫藥品定期養(yǎng)護工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護在庫藥品并做好記錄。
3、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。
4、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。
5、針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。
6、針對處方每日未分類裝訂，相關數(shù)據(jù)上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數(shù)據(jù)及時上報。
7、針對藥房各項登記不全。安排專人負責藥房各項記錄，醫(yī)院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續(xù)性。
六、其他院感組：
1、針對消毒隔離制度未落實到位，特別是重點部門（手術室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫(yī)護人員院感防控意識，促進手衛(wèi)生制度的實施，同時加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的督導，養(yǎng)成良好的工作習慣。
2、針對醫(yī)療廢物暫存點缺少警示標記。公衛(wèi)科重新選擇遠離生活、醫(yī)療區(qū)域設置醫(yī)療廢物暫存點，同時粘貼警示標記，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉運流程。
3、針對污水處理設備未正確運轉。醫(yī)院已維修完畢，現(xiàn)正常投入使用。
醫(yī)技組：
1、針對人員配備不合理。引進醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強化醫(yī)技隊伍。
2、針對質控項目部分參加室間質評�，F(xiàn)全部質控項目已100%參加省內室間質評。
20xx年以來，通過等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高了醫(yī)療質量，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20xx年力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 10
為進一步加強醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構建和諧的醫(yī)患關系，根據(jù)市衛(wèi)生局7月3日下發(fā)的威衛(wèi)醫(yī)〔20xx〕19號文件，我院進行了嚴格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關自查及整改情況匯報如下：
一、領導高度重視
認真組織安排
我院在接到市衛(wèi)生局的醫(yī)療質量安全檢查整改通知后，院領導非常重視，迅速召開院委會會議及全體職工大會，對我院安排制定了自查梳理步驟，會上成立了由院長于海港同志任組長，主任醫(yī)師王曉明為副組長，各相關業(yè)務科室主要負責人為成員的自查領導小組。院長于海港同志要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。要求全院職工認真學習法律法規(guī)，依法行醫(yī)，持證上崗。加強醫(yī)患溝通，做到誠信服務，微笑服務，細節(jié)服務。正規(guī)采購藥品，做好藥品安全儲存。醫(yī)療儀器合理、安全使用。加強醫(yī)療文書質量管理，嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對病案質量實施全程監(jiān)控和管理，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設，深入開展“三好一滿意”活動，合理使用國家基本藥物，嚴格禁止過度醫(yī)療行為，保證新農(nóng)合基金的合理和安全使用。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強全體醫(yī)務人員的責任意識。確保醫(yī)療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。同時大力提高中醫(yī)藥適宜技術的應用。會議強調，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是三院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構建和諧醫(yī)患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。
二、自查情況
自查領導小組7月4日起利用一周時間對各科室國家基本藥物應用、門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫(yī)院感染管理措施、加強藥品和醫(yī)療器械臨床應用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫(yī)療安全責任追究機制以及中醫(yī)藥適宜技術應用等，進行認真細致檢查并征求醫(yī)務人員對查出問題的整改意見。
檢查中發(fā)現(xiàn)個別科室成員不能熟記核心管理制度，在實際工作中執(zhí)行醫(yī)療管理制度不力。各種醫(yī)療操作查對制度執(zhí)行不嚴格，部分病歷書寫不完全規(guī)范，少數(shù)新農(nóng)合報銷流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠規(guī)范，交接班制度執(zhí)行不嚴格，個別醫(yī)務人員的服務意識不強，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術水平有待進一步提高等。
檢查領導小組根據(jù)檢查的具體情況和職工反饋情況于7月9日的全體職工大會上，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫(yī)德醫(yī)風和相關法律法規(guī)的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執(zhí)行各級政府的惠民政策，認真履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過度檢查等醫(yī)療行為的發(fā)生，更好的為患者服務。建立健全規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療質量長效監(jiān)管機制，建立自上而下的科室間相互協(xié)調及互相監(jiān)督機制，建立醫(yī)生與藥房、醫(yī)生與護理、各科室與新農(nóng)合管理辦公室等相互協(xié)調與制約機制，層層把關、責任到人。通過集中學習與制度落實，全體從業(yè)人員進一步統(tǒng)一了思想，提高了認識，增強了危機感和責任感，人人從自身出發(fā)，找不足學先進，醫(yī)療及服務質量基本達標，取得了滿意的效果。對自查中出現(xiàn)問題的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究相關科室的領導責任。
三、整改措施
�、逅幤泛歪t(yī)療器械設備管理整改
1、加強和完善衛(wèi)材、器材購進驗收紀錄。
2、加強和完善“三證一報告”歸檔管理。
3、明確設備科有關工作制度，理順關系明確責任。
4、嚴格執(zhí)行抗生素分級管理制度，完善處方點評制度。
�、驷t(yī)療質量管理整改部分
1、加強職工的醫(yī)療安全教育培訓，提高醫(yī)護人員的責任心和醫(yī)療安全防范意識。
2、完善質量管理體系，成立以主任王曉明任主任的醫(yī)療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫(yī)療護理質量。
3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。
4、加強醫(yī)療技術準入制度的落實，未經(jīng)醫(yī)院批準不得擅自開展相關手術及新醫(yī)療技術。
5、規(guī)范抗菌藥物的使用，再次細化抗生素分級，開展詳細處方點評，并落實獎懲制度，同時安排1次全院“合理使用抗菌藥物”培訓。
7、嚴格落實臨床用血規(guī)范。
8、進一步加強疑難危重病人的管理，進一步完善危急重病人管理制度，徹底落實臨床輔檢危急值制度;加強急診急救的管理，落實120急救出診管理制度;加強住院危急重病人的監(jiān)管，重點落實疑難重癥病例和死亡病例討論制度以及上級醫(yī)生查房和會診制度。
9、完善知情同意書內容。
10、落實合理檢查，提高大型檢查陽性率，加強臨床輔檢危急值的管理，同時加強醫(yī)生臨床輔檢結果的應用培訓，特別是陽性結果的臨床應用。
11、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監(jiān)測。
12、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫(yī)護人員的'“三基三嚴”培訓，同時抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓，加強無證執(zhí)業(yè)人員的管理。
㈢醫(yī)德醫(yī)風整改措施：
1、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發(fā)放群眾對醫(yī)院的滿意度調查表。
2、進行職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度調查。獎勵職工對醫(yī)院管理組織機構和領導班子工作滿意度調查制度，并落實每半年調查一次，將調查統(tǒng)計結果向院委會匯報。
四、今后工作方向
我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質量和醫(yī)德醫(yī)風的建設，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務態(tài)度明顯提高，職工法制觀念增強，醫(yī)療安全意識增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規(guī)范，新農(nóng)合報銷窗口執(zhí)行程序合理，審查嚴格。我們一定以此次自查整改為契機，在上級衛(wèi)生部門領導下，認真學習各項法律法規(guī)，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為轄區(qū)居民提供優(yōu)質、安全、高效、廉價的醫(yī)療服務，當好轄區(qū)居民的健康守護神。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 11
按照20xx年《國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案的通知》（[20xx]5號）及《xx省衛(wèi)計委關于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動的通知》（鄂衛(wèi)計通[20xx]3號）的要求，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對醫(yī)院院內醫(yī)療質量自查，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)的問題匯報如下：
1、醫(yī)院地理布局設置不科學問題
宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內老城區(qū)，規(guī)模偏小，占地少，醫(yī)院整體布局欠科學、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的問題，如我院手術室布局不合理，達不到無菌標準、胃鏡室不合格、發(fā)熱門診及腸道門診設置不規(guī)范等�，F(xiàn)已由中央財政、省衛(wèi)計委、宜城市市政府開始投入資金并督導建設，預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。
2、醫(yī)院綜合服務能力弱的問題
市政府、衛(wèi)計局及醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院綜合服務功能建設，加大經(jīng)濟投入，提升醫(yī)院整體硬件水平，加強信息化服務建設項目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展了電話及微信預約、掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫(yī)。如：醫(yī)院于20xx年開始中醫(yī)數(shù)字化平臺建設（含HIS系統(tǒng)的改造，PACS及LIS系統(tǒng)）已建立。20xx年春開始建立xx省首家移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院-患者移動服務平臺項目，此項目的建立將通過手機微信APP端，微信公眾號關注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”，實現(xiàn)患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個人病歷、查詢費用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結、反饋對醫(yī)院暨醫(yī)生的滿意度、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務。
3、結合國家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實際情況
反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。醫(yī)院實施建設名院、名科、名醫(yī)，實施“科教興院工程”的發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的發(fā)展目標。在醫(yī)院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
4、加快重點�？平ㄔO。
醫(yī)院學科建設領導小組、學科建設辦公室負責對醫(yī)院學科建設規(guī)劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實施進度、完成項目的措施、經(jīng)費使用的具體情況等每年組織進行一次自查。并根據(jù)需要,隨時抽查各級重點學科點的建設工作情況。截至20xx年12月我院現(xiàn)有xx省重點專科皮膚科，在建xx省重點�？平ㄔO科室腦病科，襄陽市重點�？平ㄔO重點�？乒莻�，在建兩個：針灸科、肛腸科，上述五個科室嚴格按照《重點�？平ㄔO管理辦法》建設，發(fā)揮重點�？苾�(yōu)勢，醫(yī)院年終考核著重檢查專科建設執(zhí)行情況及各項指標完成情況。
5、中醫(yī)藥特色建設不顯著
安排青年醫(yī)師進行名老中醫(yī)師承教育，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施。全院各臨床科室每年對中醫(yī)診療方案進行優(yōu)化并科室內討論，嚴格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施，基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目的`順利實施。中醫(yī)藥項目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛(wèi)計局出臺了多項有力措施，提高了中醫(yī)藥服務水平，在國家和各級主管部門扶持中醫(yī)藥政策落實到位情況下，通過配置診療設備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務能力得到明顯提升，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負擔中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢，讓群眾得到實惠。
6、不斷加強醫(yī)、藥、護、技人才隊伍建設
加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結構，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊伍建設。醫(yī)院出臺《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20xx年職工繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃與實施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學教育管理小組，由分管科教的副院長牽頭，人事科、醫(yī)務科、護理部、科教科負責人作為小組成員，負責監(jiān)督、檢查、管理全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃，制定全院專業(yè)衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育計劃及實施方案。科教科負責繼續(xù)醫(yī)學教育計劃的組織和實施，并建立全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼教檔案。
7、進一步落實醫(yī)療核心制度
嚴格落實三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等，規(guī)范上級醫(yī)師的查房內容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強現(xiàn)代醫(yī)學診療知識的培訓與學習，每月組織培訓學習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經(jīng)驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓、每月開展1次中醫(yī)基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。
8、重視醫(yī)院感染管理工作
醫(yī)院在20xx年安排專門人員學習醫(yī)院感染管理，并調整醫(yī)院感染監(jiān)控領導小組，專人負責醫(yī)院院感管理工作，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務能力逐步得到提高。醫(yī)院將加大對醫(yī)院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產(chǎn)房設備設施投入，按照現(xiàn)有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測，有效預防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強醫(yī)療廢物管理，對醫(yī)療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負責上報傳染病。
9、完善醫(yī)院護理工作。
一是合理配備護理人力資源，使病區(qū)床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實中醫(yī)護理培訓計劃，加強護理人員的中醫(yī)藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現(xiàn)辯證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫(yī)護理技術的應用，醫(yī)院對開展中醫(yī)護理技術的應用單獨體現(xiàn)在經(jīng)濟分配方案中，以調動護理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。
為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔，堅持執(zhí)行網(wǎng)上陽光采購及藥品零差價政策，認真落實國家基本藥物制度，20xx年基本藥物收入占比為43.6%。為促進臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現(xiàn)象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過快增長的藥費開支。開展處方點評和臨床用藥的監(jiān)測工作，加強抗菌藥物臨床應用整治工作，指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米；中成藥調劑室面積120平方米，能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差在±5%以內。
11、基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目每年組織實施
20xx年我院嚴格按照項目內容要求，向衛(wèi)計局提出項目申請，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術水平；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網(wǎng)絡的計算機系統(tǒng)、投影儀等設備，開通中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網(wǎng)絡平臺。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術推廣試點建設工作順利實施，我院成立了“中醫(yī)�？茖２〖爸嗅t(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設工作領導小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負責人為成員。醫(yī)務科及基層指導科負責統(tǒng)一組織協(xié)調中醫(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作，統(tǒng)籌協(xié)調有關事宜，督導落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定年度工作計劃，做好年度工作總結，組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術。打造中醫(yī)特色�？茖２�，完善診斷治療、康復等系列流程，便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經(jīng)開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫(yī)藥適宜技術，根據(jù)國家和省中醫(yī)藥管理局有關中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫(yī)藥適宜技術，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫(yī)獻方、獻技和整理總結臨床簡、便、驗、廉的經(jīng)驗方法，我院依據(jù)老中醫(yī)獻方自制中藥10種。舉辦中醫(yī)藥適宜技術推廣應用培訓班及中醫(yī)藥適宜技術推廣應用活動。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫(yī)藥人員，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習慣，開發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫(yī)適宜技術的推廣應用帶動和促進我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 12
根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》和新版《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》及《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范實施細則》的要求，我藥房對實施GSP工作高度重視，并進行了認真準備和全面檢查，現(xiàn)將我藥房實施GSP認證工作及自查情況報告如下：
一、藥店基本概況：
本店成立于20xx年11月21日店，位于田苑新村17棟12號網(wǎng)點，企業(yè)負責人吳愛枝，質量負責人吳愛枝。經(jīng)營范圍：處方藥與非處方藥、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、乙類非處方藥等�，F(xiàn)有職工4人，其中從業(yè)藥師1人，已取得上崗證有3人，營業(yè)面積106平方米。經(jīng)營品種有800多種。
二、質量管理與制度
由于我店規(guī)模小、人員少、業(yè)務少，鑒于此種情況只是設立質量管理組，由4名同組成：分別是藥店法人：吳艷、質量管理負責人：吳愛枝(兼駐店藥師)、驗收員：沈蕓蕓、養(yǎng)護員：李芳。營業(yè)伊始，我藥房就是按照GSP要求制定了一套適合自己實際情況的藥品經(jīng)營質量管理文件，經(jīng)營過程中，我藥房嚴格按照GSP要求去做。在營業(yè)的初期，有些制度執(zhí)行的不好、存在過工作不規(guī)范的現(xiàn)象，后經(jīng)過幾次整改現(xiàn)在制度已完全得到落實，已完全符合新版《GSP》要求。
三、人員與培訓
為了不斷提高全體員工的專業(yè)技術素質，制定了學習培訓計劃，定期的組織全體員工學習藥品管理法律法規(guī)和專業(yè)技術知識，每六個月進行一次考核，并建立培訓檔案。
四、設施與設備
本企業(yè)根據(jù)新版GSP要求配備了電腦及符合相關管理要求的藥品進銷存管理軟件，在營業(yè)場所配置了檢測溫濕度的設備，現(xiàn)備有溫濕度計、空調。并配置了防鼠、防蟲、防火設備等。營業(yè)場所清潔、明亮，營業(yè)貨架、柜臺齊備。
五、藥品進貨、驗收管理
根據(jù)《藥品管理法》和《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》等有關法律法規(guī)要求，對購進藥品進行質量與合法資格的審核，并索取加蓋企業(yè)公章的藥品GSP認證書、藥品經(jīng)營許可證(批發(fā))和營業(yè)執(zhí)照復印件，委托書應明確規(guī)定授權范圍和授權期限;藥品銷售人員的身份證復印件;購進進口藥品，向供貨單位索取《進口藥品注冊證》、《進口藥品檢驗報告書》復印件，并加蓋供貨單位質量管理機構的原印章;進口藥品應有中文標識的說明書。對首營企業(yè)和首營藥品實行審核制度。企業(yè)建立了藥品購進臺帳，臺帳真實、完整地記錄藥品購進情況，做到票、帳、物相符，再根據(jù)相關程序錄入電腦做好各項基礎工作。
驗收管理：驗收人員對購進的藥品，根據(jù)原始憑證及稅票，嚴格按照有關規(guī)定逐批檢查驗收并記錄。主要檢查驗收的.藥品是否符合相應的外觀質量標準規(guī)定。
(1)外包裝是否牢固、干燥;封簽、封條有無破損;外包裝是否注明通用名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、批準文號、注冊商標、批號、有效期。對于特定儲運標志是否符合藥品包裝要求。
(2)內包裝每件中是否有產(chǎn)品合格證，容器是否合理，有無破損，封口嚴密是否合格，包裝字跡應清晰，品名、規(guī)格、批號等不得缺項;瓶簽要粘貼牢固。
(3)藥品標簽說明書上明確印有藥品的通用名稱、成份、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)名稱、批準文號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、有效期等。標簽或說明書上還應有適應癥或功能主治、用法用量、禁忌、不良反應、注意事項以及貯存條件等。
(4)驗收進口藥品其包裝的標簽以中文注明名稱、主要成份以及注冊號，有中文說明書，并附有《進口藥品注冊證》、《進口藥材批件》和《進口藥品檢驗報告書》，并加蓋供貨單位質量管理機構紅印章的復印件。及時收集藥品不良反應情況，出現(xiàn)不良反應馬上上報藥監(jiān)部門。
六、藥品儲存、養(yǎng)護與陳列(零售)管理。
我企業(yè)在始建時就嚴格按GSP要求，高標準地營造了儲存及陳列環(huán)境，按市局最新標準裝修了營業(yè)區(qū)，做到了營業(yè)場所寬敞明亮。購物方便，標志醒目，根據(jù)經(jīng)營情況和GSP的要求，對藥品進行了分類。并根據(jù)藥品性能和性質進行了分區(qū)，分類、實行了色標管理，將倉庫劃分為待驗區(qū)(黃色)、合藥品區(qū)(綠色)、不合格藥品區(qū)(紅色)和退貨區(qū)(黃色)，做到了藥品與非藥品、外用藥與內服藥分區(qū)存放，做到了便于操作、防止差錯、污染事件發(fā)生。添置了貨架，溫室度儀，避光設施(窗簾)，防鼠設施(門縫密封)達到了“七防”(防塵、防蟲、防鳥、防鼠、防潮、防霉、防污染)要求。安裝了符合照明要求的照明設備。營業(yè)區(qū)都置有空調可保證合適的空氣濕度和溫度。在工作中按照本店的“藥品儲存、養(yǎng)護與陳列管理制度”進行管理，如藥品與非藥品分開陳列、非處方藥品與處方藥分開陳列、內服藥與外用藥分開陳列等“四分開原則”分類陳列，含麻黃制劑類特殊制劑專柜陳列，并標明警示標語，拆零區(qū)專柜配備相關拆零工具。另外每天上下午測量營業(yè)區(qū)及庫房的溫濕度，出現(xiàn)不符合要求時及時采取措施進行調控;每月定時對庫存及陳列藥品進行養(yǎng)護檢查，并按要求記錄等等。這些措施能夠確保藥品的儲存質量
七、銷售與售后服務
為了給消費者提供放心的藥品與優(yōu)質的服務，企業(yè)對從事藥品零售工作的營業(yè)員，進行業(yè)務培訓考核。銷售藥品，針對顧客要求所購藥品，核對無誤后將藥品交與顧客，并開具銷售憑證，同時詳細向顧客說明藥品的服用方法及禁忌等;在營業(yè)場所明示服務公約、公布監(jiān)督電話和設置顧客意見簿。對顧客的評價和投訴及時加以解決，對顧客反映的藥品質量問題，認真對待，詳細記錄，及時處理。
八、計算機軟件系統(tǒng)
計算機系統(tǒng)為國內知名大公司：深圳萬國思訊軟件有限公司開發(fā)。相關模塊符合新版GSP應用要求，每天對庫存量自動提醒，每月對庫存近效期產(chǎn)品可做催銷提醒，到期企業(yè)及到期藥品自動限制相關采購驗收銷售等活動，對含麻制劑可自動進行限量及登記姓名和身份證銷售等。
九、自查情況
我藥房成立自查組，由經(jīng)理吳艷帶隊、質量負責人主抓，對本店實施GSP管理情況進行自查和整改：
一是對有關檔案、記錄進行科學地歸納和整理;二是對貨架上銷售標簽規(guī)范填寫;三是對店面衛(wèi)生重新打掃;四是對分類管理的情況進行進一步檢查并規(guī)范。通過自查自糾活動GSP管理水平得到進一步提高。
通過GSP自查，我們認為已初步達到標準要求，現(xiàn)提出認證申請，歡迎各位領導前來檢查指導。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 13
為了提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作�，F(xiàn)將有關自查情況匯報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的`自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、自查基本情況
�。ㄒ唬C構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫(yī)院”，xx性質為民營企業(yè)，位于昆明市陽宗海風景區(qū)管委會湯池鎮(zhèn)；法人代表：高凱宏；主要負責人：xx。具有xx衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借�，F(xiàn)有床位xx張，診療科目有外科、內科、中醫(yī)科、婦產(chǎn)科、檢驗科、影像科；業(yè)務用房面積xx平方米。
�。ǘ┤藛T自查情況：我院從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監(jiān)督欄對外公開。
�。ㄈ┨岣叻⻊召|量：按照衛(wèi)生行xxx部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
�。ㄋ模┰簝冉徊娓腥竟芾砬闆r：成立有院內交叉感染管理領導小組，由xx等組成，領導小組人員均取得上崗證。經(jīng)常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。
�。ㄎ澹┕腆w醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”xx，醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。
（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。
（七）xxx情管理報告情況：我院建立了嚴格的xxx情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責xxx情管理，xxx情登記簿內容完整，xxx情報告卡填寫規(guī)范，xxx情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。
�。ò耍┧幤饭芾碜圆榍闆r：經(jīng)查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
三、存在不足
一是由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展，發(fā)展的后勁不足。
二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫(yī)療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 14
為進一步規(guī)范我縣醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)行為，積極貫徹落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)，保障醫(yī)療安全，加強醫(yī)療廢棄物監(jiān)管，切實保障人民群眾的健康權益和就醫(yī)安全，在20XX年我縣以著力長效監(jiān)管機制建設為工作目的，通過開展醫(yī)療機構“依法執(zhí)業(yè)報健康”行動、公立醫(yī)療機構專項監(jiān)督檢查、醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理等有效措施，進一步提高了我縣醫(yī)療衛(wèi)生機構依法執(zhí)業(yè)水平，并取得了一定的成效�，F(xiàn)將我縣工作開展情況匯報如下：
一、我縣現(xiàn)狀
我縣目前共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構34家，其中縣屬醫(yī)療衛(wèi)生機構5家（包括3家縣屬醫(yī)療機構和2家公共衛(wèi)生機構），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7家，村衛(wèi)生室17家，個體診所1家，學校、企業(yè)醫(yī)務室5家。從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的衛(wèi)技人員共448名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師132名，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師33名，鄉(xiāng)村醫(yī)生21名，執(zhí)業(yè)護士139名，藥劑人員39名，醫(yī)技檢驗人員29名，其他衛(wèi)技人員55人。轄區(qū)內有醫(yī)療廢物集中處xx單位1家，主要負責本島內醫(yī)療機構醫(yī)療廢物的集中處xx，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構廢物自行焚燒處xx。7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)療廢物管理達到規(guī)范級指標的共6家，規(guī)范率為85.71%。
二、主要工作開展情況
（一）提高認識，落實監(jiān)管職責
我縣歷來重視對醫(yī)療市場秩序的維護和監(jiān)管，縣政府、衛(wèi)生局兩級領導緊密結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要點，將醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)作為規(guī)范醫(yī)療市場秩序，保障醫(yī)療安全，維護社會和諧穩(wěn)定，促進我縣社會經(jīng)濟又好又快發(fā)展的高度來認識，根據(jù)省、市下達的工作要求，由局醫(yī)政科、疾控監(jiān)督科和衛(wèi)生監(jiān)督所緊密合作，齊抓共管，切實落實監(jiān)管職責。
�。ǘ⿵娀O(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為
在日常監(jiān)管中，我縣以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站）、個體診所、村衛(wèi)生室作為監(jiān)管重點對象，以醫(yī)療機構許可證管理、人員依法執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療廣告發(fā)布情況為重點檢查內容，通過嚴把許可校驗、強化醫(yī)務人員法制意識等方式方法，進一步規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為。一是嚴把醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可校驗關。在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可年審校驗時，將醫(yī)療機構開設診療科目是否與核準科目相符，名稱與核準名稱是否一致，醫(yī)護人員是否持證執(zhí)業(yè)等作為審核關鍵要素，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違法現(xiàn)象的`一律不予校驗。二是加強對醫(yī)護人員法律法規(guī)知識培訓，提高依法執(zhí)業(yè)意識。一方面對醫(yī)療機構負責人進行培訓，強化責任意識，另一方面醫(yī)療機構內部對醫(yī)護人員進行培訓，提升醫(yī)療機構整體法制意識。三是加大日常監(jiān)管力度，對非法、違法行醫(yī)行為進行及時查處。特別是對聘用非衛(wèi)技人員、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)、開設未核準診療科目等情況進行嚴肅處理。四是進一步鞏固和提高我縣中小型醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)分級監(jiān)管工作，建立長效管理機制。目前除縣屬4家醫(yī)療機構外，應開展依法執(zhí)業(yè)分級監(jiān)管的中小型醫(yī)療機構共31家。已開展31家，量化分級實施率100%，其中2家為規(guī)范級，29家為合格級。
�。ㄈ┳⒅貙嵭В七M醫(yī)廢處xx規(guī)范化建設
我局積極從我縣實際出發(fā)，注重實效，采取監(jiān)督執(zhí)法與加強整改相結合的原則，逐步規(guī)范我縣醫(yī)療機構醫(yī)療廢物的處xx行為。一是重點加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療廢物處xx的規(guī)范化建設，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實對醫(yī)療廢物的管理職責，規(guī)范分類收集和運送程序，規(guī)范建設醫(yī)療廢物的'暫時儲存設施、設備。杜絕醫(yī)療廢物的隨意流失、泄露和擴散現(xiàn)象。二是對縣屬醫(yī)療機構醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處xx等重點環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查。三是對醫(yī)療廢物集中處xx單位加強指導和監(jiān)管。對醫(yī)療廢物集中處xx單位的處xx能力進行評估，全面掌握處xx設施建立和運行情況。
�。ㄋ模┘訌娮圆樽愿�，落實整改要求
我局領導班子高度重視醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)規(guī)范情況，在市衛(wèi)生局上半年督查后，及時召集衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所和各醫(yī)療機構相關負責人，根據(jù)督查發(fā)現(xiàn)的問題，共同商討整改方案，落實各項整改責任，明確了以衛(wèi)生局督查整改、衛(wèi)生監(jiān)督所指導整改、醫(yī)療機構落實整改的任務要求。一是嚴格執(zhí)行各項工作制度、流程，完善臺賬資料。進一步建立健全了相關工作制度、流程及規(guī)章制度，且制度、流程在相應的診室上墻明示，使醫(yī)務人員工作有章可循，操作有據(jù)可依，加強了醫(yī)務人員的工作責任心和衛(wèi)生安全意識，切實落實“定人、定崗、定職責”的三定原則。完善醫(yī)療廢物交接登記、院感防控監(jiān)測登記、醫(yī)療器械消毒登記、醫(yī)務人員院感防控知識培訓記錄等臺帳資料，對格式不正確、登記不詳細的登記表格進行修改，做到每項工作均有記錄。二是現(xiàn)場指導整改，及時跟蹤整改進程。
根據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)督查情況的通報以及督查組現(xiàn)場檢查整改意見，我局及時對存在問題進行逐項督促整改。縣衛(wèi)生監(jiān)督所承擔指導整改職責，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物處xx規(guī)范》、《發(fā)熱門診設xx規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，到各醫(yī)療機構進行現(xiàn)場指導。在醫(yī)療機構現(xiàn)有條件下，充分利用可利用的人力、物力資源，與醫(yī)療機構切實解決存在的問題。同時加大對醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，跟蹤整改進程。至目前，相關醫(yī)療機構已完善了部分設施設備，如縣中醫(yī)院已將注冊地址與執(zhí)業(yè)地址不符的醫(yī)務人員進行重新注冊，對醫(yī)療廢物處xx加強管理，規(guī)范院內醫(yī)療廢物運轉流程，暫存處警示標示進行改正，增設暫存處防蠅設施，建立醫(yī)療廢物應急預案;縣人民醫(yī)院加強了對內鏡室、口腔科的消毒管理，制定相關工作制度和工作流程，加強對醫(yī)務人員院感防控知識培訓，對消毒供應室進行整改，設xx污染區(qū)與清潔區(qū)之間的緩沖區(qū)，安裝防塵防蠅設施。
�。ㄎ澹┺D變監(jiān)管模式，落實不良行為記分管理
根據(jù)省、市文件要求，我縣充分領會上級文件精神，結合我縣實際，積極開展醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作。一是加強學習，提高認識。局領導班子高度重視醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作，認真學習文件，領會精神實質，統(tǒng)一思想認識，制定我縣醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作實施方案和內容。二是落實職責，明確分工�？h衛(wèi)生局確定縣衛(wèi)生監(jiān)督所作為縣屬醫(yī)療機構的記分管理具體部門，及時將醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為和記分情況上報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科，由縣衛(wèi)生局定期向社會公布。做好信息的上下溝通、收集、報告等工作�？h衛(wèi)生局相關科室、縣衛(wèi)生監(jiān)督所按照責任分工實施醫(yī)療質量管理、監(jiān)督執(zhí)法。三是加強監(jiān)管，促進提高。縣衛(wèi)生局相關科室、衛(wèi)生監(jiān)督所將采取日常監(jiān)管、專項督查、暗訪、定期與不定期抽查相結合等多種形式，對醫(yī)療機構進行隨機監(jiān)督檢查，并將記分管理將作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構進行校驗的重要依據(jù)，不良執(zhí)業(yè)行為記分情況作為醫(yī)療機構年度校驗必須提交的材料之一。通過監(jiān)管，提高醫(yī)療機構的質量水平、管理水平、服務水平，提高群眾滿意度。
三、存在問題和困難
經(jīng)過開展系列整治和有效監(jiān)管，使我縣的醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療廢物規(guī)范處xx情況得到進一步規(guī)范。但是因為人員編制、工作經(jīng)費、交通等原因，還是存在以下幾點問題：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士人數(shù)不足，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是存在“一人多用”跨專業(yè)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象。二是醫(yī)療機構對醫(yī)護人員法律法規(guī)知識培訓力度和次數(shù)不夠，醫(yī)護人員法制意識需要提高。三是縣內醫(yī)療廢物集中處xx單位雖然持有經(jīng)營許可證，但許可項目中不包括醫(yī)療廢物處xx。集中處xx單位焚燒爐趨于老化，對處xx能力帶來一定影響。四是本島以外的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于交通不方便，醫(yī)療廢物不能集中處xx，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行焚燒銷毀處xx不規(guī)范，如醫(yī)療廢物產(chǎn)生量少，存在暫存日期超過兩天的現(xiàn)象。
四、下一步工作打算
�。ㄒ唬┘訌婎I導，提高認識，結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步提高醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)自覺性，落實院感防控和傳染病防治相應措施。
�。ǘ┻M一步貫徹落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為。
�。ㄈ﹫猿謽吮炯嬷�，著力長效監(jiān)管機制建設。結合《浙江省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理暫行辦法》，探索對醫(yī)療機構的長效監(jiān)管模式。
�。ㄋ模┚S護醫(yī)療市場秩序，加大對有證醫(yī)療單位的監(jiān)管力度，對中小型醫(yī)療機構根據(jù)已評定的量化分級等級，實行分類監(jiān)管。
（五）加強醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)知識宣傳，提高群眾自我保護意識，通過各種形式擴大投訴舉報電話知曉率，形成全社會對醫(yī)療機構監(jiān)管氛圍。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 15
20xx年10月，河南省衛(wèi)生系統(tǒng)糾風工作檢查中，檢查組對我院醫(yī)藥購銷及醫(yī)療服務收費情況進行了檢查，并以文件形式對檢查結果進行了通報，指出了我院在醫(yī)療服務收費中存在的問題和不足，提出了整改要求。根據(jù)通報內容，我院立即召開了院領導班子會，針對存在問題進行了認真分析和研究，提出了整改方案。
一、醫(yī)療服務收費中存在的問題
�。ㄒ唬┐虬M合項目檢查情況
檢查組提出，我院肝功能檢查存在九項計50元、腎功能檢查四項計38元打包檢查現(xiàn)象。在實際工作中，為了規(guī)范檢驗科生化單的開單方式，減輕病人負擔，避免造成不必要糾紛，我院于20xx年3月22日，為各病區(qū)醫(yī)生和門診醫(yī)生印發(fā)了開單方式。肝功和腎功有專用的生化檢查單，肝功和腎功項目明細，可以單選，也可以根據(jù)病人的病情選擇，大部分醫(yī)生在開具檢查時都認真執(zhí)行，個別醫(yī)生為省事和習慣，用了萬能檢查單而直接開成“肝功”或“腎功”，從而造成了打包檢查現(xiàn)象。
（二）臨床、醫(yī)技醫(yī)療服務違規(guī)收費情況
1、住院診查費、護理費、醫(yī)療垃圾費計入同時又計出，多收費38.7元。
此問題為個別科室記帳人員對收費標準認識不清，發(fā)生計入又計出現(xiàn)象，導致多收費。我院發(fā)現(xiàn)此問題后，加強了對各臨床科室記帳人員的培訓，嚴格按標準收費，嚴禁類似問題再次發(fā)生。
2、陰道擦洗違規(guī)套收陰道灌洗，多收費計14元。該問題為記帳人員對服務項目認識不清，導致多收費。3、同一切口進行兩個不同疾病的手術，次手術未減半收費。我院臨床科室對同一切口進行不同疾病的兩種手術，在收費時主要手術按全價收取，次手術按半價收取。有些手術項目，如婦科以“單側”記費手術，次手術兩次“單側”為兩個“半價”，醫(yī)務人員記帳時把兩個“半價”記作一個“全價”，故出現(xiàn)次手術全價收費的'違規(guī)現(xiàn)象。針對此問題我院已要求記帳人員按規(guī)定記帳，次手術兩次“單側”記作兩個“半價”。
�。ㄈ┻`規(guī)收取一次性醫(yī)用低值耗材情況
文件指出我院違規(guī)收取一次性材料負極板每個32.55元。按通知后，我院立即停止對該耗材的收費，并加強對相關人員的培訓，杜絕此問題再次出現(xiàn)。
二、整改情況
針對文件中指出的我院在檢查中存在的問題，院領導班子高度重視，立即召開相關會議，責成相關部門立即整改。整改措施如下。
對于以上存在問題，醫(yī)院已經(jīng)充分認識到了其危害性，今后將著重從以下幾方面加強管理。一是加強領導，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；二是對醫(yī)院各科室的記帳人員進行培訓，加強物價標準及相關政策的學習，吃透精神，提高認識，加強服務，合理收費，徹底杜絕亂記帳現(xiàn)象的發(fā)生；三是院物價部門和效能監(jiān)察部門加大監(jiān)督力度，定期或不定期下科室檢查醫(yī)療服務價格執(zhí)行情況，查對病歷和一日清單，嚴格執(zhí)行各項管理制度。四是嚴格一次性醫(yī)用耗材的收費規(guī)范，不該收費的耗材堅決不收，對于允許收費的耗材經(jīng)上級物價部門備案后再收取有關費用。五是立即糾正肝功能、腎功能檢查超出基本項目范圍的打包收費行為，要求開單醫(yī)生使用專用生化檢查報告單，并根據(jù)病人病情需要開具檢查單，以杜絕打包收費現(xiàn)象。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 16
為保障全縣人民群眾用藥品醫(yī)療器械有效，我們針對上級文件精神，針對上級文件下發(fā)的《欒川縣藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理局開展對醫(yī)療機構使用藥品醫(yī)療器械專項檢查工作方案》，我院特組織相關人員重點就全院藥品醫(yī)療器械進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。
醫(yī)院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品醫(yī)療器械安全的管理納入醫(yī)院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫(yī)院建立、完善了一系列藥品醫(yī)療器械相關制度：藥品醫(yī)療器械不合格處理制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度、醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維修制度等，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的安全順利開展。
二、為保證購進藥品醫(yī)療器械的質量和使用安全
杜絕不合格藥品醫(yī)療器械進入，本院特制訂藥品醫(yī)療器械購進管理制度。對購進的藥品醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規(guī)定。
三、為保證入庫藥品醫(yī)療器械的合法及質量
我院認真執(zhí)行藥品醫(yī)療器械入庫制度，確保醫(yī)療器械的安全使用。
四、為保證在庫儲存藥品醫(yī)療器械的質量
我們還組織專門人員做好藥品醫(yī)療器械日常維護工作。
五、加強不合格藥品醫(yī)療器械的管理
防止不合格藥品醫(yī)療器械進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。如有藥品醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報縣藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理局。
六、我院今后藥品醫(yī)療器械工作的重點。
切實加強醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作，杜絕藥品醫(yī)療器械安全時間發(fā)生，保證廣大患者的用藥品醫(yī)療器械安全，在今后工作中，我們打算：
1、進一步加大藥品醫(yī)療器械安全知識的`宣傳力度，落實相關制度，提高醫(yī)院的藥品醫(yī)療器械安全責任意識。
2、增加醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查藥品醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一意識，服務患者，不斷構建人民醫(yī)院的滿意。
3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作取得成果，共同營造藥品醫(yī)療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 17
為貫徹落實《x省政府辦公廳關于下達20xx年x省行政執(zhí)法檢查計劃的通知》（云政辦發(fā)（20x）21號）、《x省衛(wèi)生廳x省環(huán)保局關于進一步加強醫(yī)療廢物管理的通知》（云衛(wèi)發(fā)（20xx）742號）文件精神，認真檢查我省各級衛(wèi)生行政部門對《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》（以下簡稱“條例”）等法律法規(guī)和規(guī)章的執(zhí)行情況，加大對醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療廢物管理的執(zhí)法監(jiān)督力度，促進依法行政，切實、有效地保護公民、法人和其他組織的合法權利，保障人民群眾的健康和生命安全，制定本實施方案。
一、工作目標
通過專項執(zhí)法檢查，強化各級衛(wèi)生行政部門依法行政的法制意識，規(guī)范執(zhí)法行為，提高各級衛(wèi)生行政部門執(zhí)法能力和執(zhí)法水平。加大對《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》等法律法規(guī)執(zhí)法力度，使我省醫(yī)療廢物管理步入規(guī)范化和法制化軌道。
二、檢查重點
各級衛(wèi)生行政部門貫徹實施《條例》及其配套文件情況，開展醫(yī)療廢物管理工作的督促檢查、行政處罰情況。
三、具體內容
�。ㄒ唬┬l(wèi)生行政部門
重點檢查各級衛(wèi)生行政部門實施《條例》的具體行政行為的執(zhí)法主體、依據(jù)、權限、內容、程序是否合法，對所轄區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生機構落實《條例》的配套制度、措施的監(jiān)督檢查情況和頻次，提出整改意見和要求的落實情況。
�。ǘ┬l(wèi)生監(jiān)督機構
重點檢查各級衛(wèi)生監(jiān)督機構執(zhí)法檢查的具體行為的規(guī)范性和合法性。包括執(zhí)法程序、證據(jù)收集、法律文書制作、法律適用。對下級衛(wèi)生監(jiān)督機構的監(jiān)督檢查、指導幫助、糾正執(zhí)法錯誤等。
（三）抽查各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構并按下列內容核實衛(wèi)生行政部門的執(zhí)法質量和監(jiān)督管理：
1.制度建設：重點檢查衛(wèi)生行政部門是否指導醫(yī)療機構建立醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療廢物管理責任制、醫(yī)療廢物處置的有關規(guī)章制度和在發(fā)生意外事故時的應急方案。
2.分類收集：重點檢查衛(wèi)生行政部門是否按衛(wèi)生部國家環(huán)境保護總局《關于印發(fā)〈醫(yī)療廢物分類目錄〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（20x）287號）對醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)行分類收集情況進行監(jiān)督檢查，衛(wèi)生行政部門是否按《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》督促醫(yī)療機構使用醫(yī)療廢物專用包裝物、容器和警示標識，使用的醫(yī)療廢物專用包裝物、容器和警示標識是否持有省級衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《登記證書》。
3.臨時貯存：重點檢查衛(wèi)生行政部門是否對醫(yī)療衛(wèi)生機構設置臨時貯存設施、設備進行監(jiān)督檢查，醫(yī)療機構臨時貯存設施、設備是否符合衛(wèi)生要求。
4.分層管理：衛(wèi)生行政部門是否按照以下原則對醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查：
�。�1）已有合法醫(yī)療廢物集中處置機構的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生機構除按條例等要求對醫(yī)療廢物實施分類收集、安全貯藏、集中處置外，對使用后的一次性醫(yī)療器械可不再進行毀形消毒，而直接收集于醫(yī)療廢物專用包裝物內集中處置，但針頭、刀片等銳器必須收集在防銳器穿透的專用收集容器內，再交集中處置。
（2）尚未建有醫(yī)療廢物集中處置機構的地區(qū)：
�、偈褂煤蟮囊淮涡葬t(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物必須在第一操作環(huán)節(jié)毀形并作消毒處理；
�、诳梢圆捎酶邷責崽幚砑夹g作為過渡性處置辦法的，設施選址應當遠離住宅和耕地，并在設施周圍設置避免畜禽和無關人員接近的防護設施；
�、鄄荒懿扇「邷責崽幚砑夹g處置的醫(yī)療廢物，消毒后集中填埋，并在集中填埋地設置固定警示標志。
�。�3）不具備醫(yī)療廢物集中處置條件的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構，自行就地處置醫(yī)療廢物的`，其處置方式應至少符合上款所規(guī)定的基本要求。
四、檢查方式
各地要結合實際，采取普遍檢查和重點抽查相結的辦法逐級進行。具體可采用實地檢查與聽取匯報、走訪調查與查閱卷宗等多種方法，使此次執(zhí)法檢查能切實推動《條例》的貫徹實施。
五、職責劃分
各級衛(wèi)生行政部門負責本地區(qū)執(zhí)法檢查的組織實施，衛(wèi)生監(jiān)督機構在衛(wèi)生行政部門的指導下承擔具體執(zhí)法檢查工作。
�。ㄒ唬┦〖壭l(wèi)生行政部門負責省直執(zhí)法監(jiān)督機構、醫(yī)療衛(wèi)生機構及州市衛(wèi)生行政部門的檢查和督導工作。
�。ǘ┲荩ㄊ校┬l(wèi)生行政部門負責所屬執(zhí)法監(jiān)督機構、醫(yī)療衛(wèi)生機構以及縣（市）衛(wèi)生行政部門的執(zhí)法檢查。
（三）縣（市）衛(wèi)生行政部門負責所屬執(zhí)法監(jiān)督機構、醫(yī)療衛(wèi)生機構的執(zhí)法檢查。
六、檢查步驟
分三個階段進行。
自查整改階段：x～x月，各級衛(wèi)生行政部門對照檢查內容進行自查，醫(yī)療衛(wèi)生機構就貫徹實施《條例》情況進行對照檢查，對存在的問題進行整改。各州（市）衛(wèi)生行政部門于20xx年xx月xx日前將自查整改報告報省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所。
組織檢查階段：x～x月，各州（市）衛(wèi)生行政部門按照職責劃分開展執(zhí)法檢查，并至少對2～3個縣（市）衛(wèi)生行政部門和2～5個醫(yī)療衛(wèi)生機構進行檢查。各州（市）要將檢查情況于20xx年xx月xx日前以總結形式報x省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所。
全省檢查督導階段：x～x月，省衛(wèi)生廳組織督導組，在各州（市）執(zhí)法檢查總結的基礎上抽取4～6個州（市）開展督導檢查，全省檢查督導情況匯總后進行通報。
七、工作要求
（一）各級衛(wèi)生行政部門要站在保障人民群眾身體健康和生命安全的高度，充分認識到醫(yī)療廢物專項執(zhí)法檢查的重要性和必要性。設立專項執(zhí)法檢查領導小組，加強領導，提高認識，明確職責，落實到人，切實抓出實效。
�。ǘ└骷壭l(wèi)生行政部門應切實建立健全制度，加強法制教育和法制宣傳，強化法制觀念，狠抓醫(yī)療、疾病預防控制、采供血、計劃生育技術服務機構的醫(yī)療廢物管理專項整治。既要嚴格執(zhí)法，規(guī)范執(zhí)法行為，又要加強對所屬單位的監(jiān)督管理，使《條例》能夠有效地貫徹執(zhí)行。
�。ㄈ└髦荩ㄊ校┬l(wèi)生行政部門在上報專項執(zhí)法檢查情況總結的同時應一并將檢查情況匯總表（附件）報至x省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督處。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 18
忻州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室： 為了進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，規(guī)范我院醫(yī)療服務行為，切實減輕參合群眾醫(yī)療負擔，有效降低醫(yī)療費用，做到 “合理檢查、合理治療、合理用藥”，根據(jù)八月二十八日新農(nóng)合辦公室下發(fā)《督導檢查整改通知書》忻合醫(yī)監(jiān)字
【20xx】2號文件精神，我院首先成立檢查小組，對本院工作進行了認真細致的自查考核�，F(xiàn)將檢查結果及整改情況匯報如下：
一、存在問題
�。ㄒ唬⿲I(yè)技術人員中大部分未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格的人員占有較大比例。大部分專業(yè)技術人員未辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，醫(yī)護隊伍不夠穩(wěn)定，按床位與醫(yī)護比為1：3的要求，專業(yè)技術力量尚存在一定的差距。
�。ǘ┎糠轴t(yī)療收費項目不規(guī)范，確實存在一些自立項目收費、超標準收費、重復計費、亂收費等違規(guī)收費現(xiàn)象。
�。ㄈ┐嬖谟行〔〈笾魏蜑E用檢查的現(xiàn)象，從而加重了參合農(nóng)民的醫(yī)療負擔。雖是個別現(xiàn)象，但也給農(nóng)合工作造成了負面影響。
二、整改措施
針對以上不足之處，我院將在以后的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中創(chuàng)新務實，扎實工作，提高醫(yī)療服務質量，切實減輕參合群眾的醫(yī)療負擔，并作以下整改措施：
一、提高認識，加強組織領導。
對未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的7名人員進行了辭退，對未辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)的5名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行了變更注冊。清退了10名注冊護士。醫(yī)院從保障人民群眾健康和生命安全的大局出發(fā)，加強和穩(wěn)定了醫(yī)護隊伍，進一步提高了對依法規(guī)范醫(yī)療服務行為重要性和緊迫性的認識，做到思想上不麻痹，工作不松勁，持之以恒。
二、嚴格執(zhí)行“三合理”制度
每月對全院醫(yī)療質量進行檢查，保證農(nóng)合病人在住院期間的`合理檢查、合理治療、合理用藥。認真執(zhí)行物價政策．嚴格醫(yī)療費用管理。
1)、嚴格執(zhí)行物價標準：對外公布檢查、治療、藥品各個項目的收費標準，定期對全院收費進行檢查，并予以通報。通過檢查取消了病歷標簽費、特殊材料費、CT及其它費等；杜絕了超標準收費，將床位費、采暖費、靜脈輸液兩瓶以上加收、暮絲線、微調線等超標準收費全部按收費標準收��；目前醫(yī)院各科室都能嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，杜絕了私立項目或提高標準收費現(xiàn)象的發(fā)生。
2)、費用管理：每月將各科農(nóng)合患者的費用進行統(tǒng)計，將平均住院日、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日費用、次均住院費用增長率等控制在合理范圍。
3)、藥品管理：嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷藥品目錄及抗生素使用有關規(guī)定，不開大處方、人情方。加強、充實我院新農(nóng)合管理小組，新增專職人員 2 名，進一步完善落實新農(nóng)合各項工作制度，明確人員職責。經(jīng)過整改，提高工作人員的工作能力和辦事效率。
4)、開展新農(nóng)合補償金額公示：對新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金額情況每月進行公示，公開住院患者的補償金額，提高新農(nóng)合補償?shù)耐该鞫�，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，加大參合群眾對新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金額的知情權。
5)、通過檢查對重復計費現(xiàn)象進行了核實，對護理費、診查費、靜脈輸液、尿管留滯、生命體征監(jiān)測、注射器、輸液器等嚴格按患者需要開據(jù)和收取。同時我院將設立新農(nóng)合服務窗口，公開服務承諾和投訴電話。
三、堅持醫(yī)德醫(yī)風教育。教育醫(yī)護人員樹立“一切以病人為中心”的服務理念，并制定相關約束機制，不斷地提高醫(yī)護人員的道德修養(yǎng)，進一步提高服務質量和改善服務態(tài)度。
�、拧⒔⒈O(jiān)督制度，接受人民群眾的監(jiān)督。深入研究，設立院內外監(jiān)督員，定期召開病人及家屬座談會， 聽取他們的意見和建議；建立接待日制度，把人們群眾的意見集中進行梳理，針對存在的問題，制定相應的措施，做到定時間、定人員，落實整改措施。對濫用檢查的人和事嚴肅處理，公開曝光。
�、�、建立自查自糾制度。完善制度，落實職責，科室負責人要對科室查，醫(yī)護人員結合自己的崗位查，重點查服務態(tài)度、醫(yī)療質量、醫(yī)患關系、收費標準、投訴信件，通過這些措施及時了解醫(yī)德醫(yī)風現(xiàn)狀，做到邊查邊改。
�、�、建立醫(yī)德醫(yī)風考評制度。獎優(yōu)懲劣。按照醫(yī)院考評標準，經(jīng)常定期或不定期進行考評，主要考評醫(yī)療質量、收費情況、服務態(tài)度、堅守崗位、履行職責等情況，建立醫(yī)德醫(yī)風檔案，每年對醫(yī)護人員進行醫(yī)德考評，將考評情況歸檔，把考評成績公平、公正、公開地向群眾公布。
深入開展“三合理”檢查活動。要把“合理檢查、合理治療、合理用藥”作為一項長期工作，貫穿于新農(nóng)合工作的始終。對過度檢查、重復檢查及檢查缺失等不合理檢查，抗生素使用不合理、臨床用藥、出院帶藥、藥品管理不符合規(guī)定等不合理用藥，等不合理治療進行自查自糾，切實搞好整改提高。嚴格控制醫(yī)藥費用不合理上漲，保證給參合農(nóng)民帶來實實在在的好處。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 19
在醫(yī)療領域，質量自查整改是確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質量的重要手段。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療需求的增加，醫(yī)療機構越來越重視醫(yī)療質量自查整改工作。本報告旨在總結醫(yī)療機構自查整改的情況，分析問題產(chǎn)生的原因，并提出相應的整改措施，以期通過自查整改提升醫(yī)療服務水平，保障患者權益。
一、自查情況
1、自查范圍
本次自查主要涉及醫(yī)療服務流程、醫(yī)療設備運行、醫(yī)務人員素質、醫(yī)療安全等方面。
2、自查內容
針對每個方面，我們開展了詳細的自查工作，包括但不限于：
—醫(yī)療服務流程：對患者來院登記、就診流程、檢驗檢查、住院治療等環(huán)節(jié)進行全面排查；
—醫(yī)療設備運行：檢查各類醫(yī)療設備的'使用情況、維護保養(yǎng)記錄等；
—醫(yī)務人員素質：考核醫(yī)護人員的專業(yè)技能培訓記錄、服務態(tài)度等；
—醫(yī)療安全：檢查醫(yī)療事故報告記錄、應急預案執(zhí)行情況等。
3、自查結果
經(jīng)過自查，我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
—醫(yī)療服務流程中存在信息傳遞不暢、患者候診時間過長等問題；
—醫(yī)療設備維護保養(yǎng)記錄不夠規(guī)范、部分設備存在安全隱患；
—部分醫(yī)務人員專業(yè)知識更新不及時、服務態(tài)度有待提高；
—醫(yī)療安全管理中存在漏洞，應急預案執(zhí)行不夠到位。
二、問題分析
1、問題成因
以上問題主要是由于醫(yī)療機構管理體系不健全、醫(yī)務人員培訓不到位、管理監(jiān)督不力等因素引起的。
2、影響及風險
這些問題直接影響了患者的就醫(yī)體驗和治療效果，甚至可能造成醫(yī)療事故，嚴重威脅了患者的生命安全和健康。
三、整改措施
1、完善管理制度
建立健全醫(yī)療服務流程管理制度，明確各環(huán)節(jié)責任，加強信息傳遞，簡化操作流程，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗。
2、設備維護升級
加強醫(yī)療設備的維護保養(yǎng)工作，確保設備運行安全、穩(wěn)定，定期進行設備檢測和更新維修記錄。
3、人員培訓提升
加強醫(yī)務人員的專業(yè)知識培訓和技能提升，注重服務態(tài)度的塑造和患者溝通能力的培養(yǎng)。
4、加強安全管理
完善醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療事故報告和分析，強化應急預案演練，確保醫(yī)療安全。
四、整改計劃
1、時間節(jié)點
制定整改計劃，并明確整改時間節(jié)點，在規(guī)定時間內完成整改任務。
2、資金投入
撥付必要資金，對設備維護和更新、人員培訓等進行投入，保障整改工作的順利開展。
3、組織實施
成立整改工作小組，明確各負責人和責任，定期匯報整改進展。
五、結語
醫(yī)療質量自查整改是醫(yī)療機構質量管理的重要環(huán)節(jié)，本報告的目的在于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、提升醫(yī)療質量，以患者為中心，確保醫(yī)療安全。我們將嚴格按照整改計劃的要求，全力以赴開展整改工作，并將整改的情況及時向社會公布，接受監(jiān)督，共同為提升醫(yī)療質量而努力。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 20
根據(jù)醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質量進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂蟆�
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
（四）個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
�。ㄎ澹⿲I(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
�。ㄒ唬┻M一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現(xiàn)。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫(yī)療質量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的`一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習
計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、 根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
�。ㄈ┻M一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
�。ㄋ模├^續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 21
督促、指導以“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況，20xx年2月21—18日，市衛(wèi)生局組織了有關專家分成三組，采取聽匯報、查資料、現(xiàn)場察看等方式，對全市二級綜合醫(yī)院開展“醫(yī)療質量萬里行”活動工作情況進行了督導檢查�，F(xiàn)將督查工作情況匯報如下。
一、取得的主要成效
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和醫(yī)療機構高度重視“醫(yī)療質量萬里行”活動，都能夠按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，突出重點，攻堅難點，扎實開展活動，各項工作取得了明顯成效。
�。ㄒ唬╊I導重視，周密部署
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和醫(yī)療機構領導班子能認真組織學習2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案，統(tǒng)一思想，提高認識，結合實際制定了本單位“醫(yī)療質量萬里行”活動方案，均成立了活動領導小組，強化組織領導，明確職責分工，落實工作責任。建立了各級醫(yī)療機構一把手負責制和責任追究制，確保了“醫(yī)療質量萬里行”活動取得實效。新干、吉水、萬安、遂川等縣結合當?shù)貙嶋H，制定了具體實施方案，在省廳出臺的便民惠民措施的基礎上，對便民惠民措施進行了細化，開展了典型病例點評會。
�。ǘ┙y(tǒng)籌安排，全面推進
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和受檢醫(yī)院能在年底繁忙的工作中，克服諸多困難，為此次迎檢工作做了充分的準備。各地各單位做到了“六個結合”，即將“醫(yī)療質量萬里行”與“抗菌藥物臨應用專項整治”活動、“三好一滿意”活動、推進重大公共民生工程、糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中突出問題專項治理活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動、發(fā)展提升年活動相結合，統(tǒng)籌安排，全面推進。
�。ㄈ┖葑ヂ鋵�，保證質量
1、醫(yī)療安全意識得到強化。多數(shù)醫(yī)院能對醫(yī)務人員開展醫(yī)療
質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。永豐縣、縣、安�？h、峽江縣人民醫(yī)院通過開展形式多樣的宣傳活動，有效地提高了醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全意識。
2、基礎醫(yī)療質量進一步增強。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨診療行為；能夠堅持以病人為中心，重視內涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質量；能夠開展醫(yī)務人員臨基本技能、臨檢驗技能、醫(yī)院感染控制技能和病歷內涵質量培訓與大比武活動，提高醫(yī)療隊伍的業(yè)務素質及基本技能，涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀典型。泰和縣人民醫(yī)院醫(yī)院手術分級、醫(yī)生分級清晰，督查落實及處罰明確，病歷內涵質量較好，臨基本技能大比武活動取得好成績。
3、各項管理制度得到了完善和落實。多數(shù)醫(yī)院能夠結合本院實際，初步建立了科學、合理、操作性強的醫(yī)療質量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫(yī)院和市第一人民醫(yī)院各項規(guī)章制度健全，針對醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)，突出重點和核心制度的完善和落實。
4、眾的醫(yī)藥費用負擔有所減輕。多數(shù)醫(yī)院能夠大力開展抗菌藥物專項整治活動、臨路徑管理、優(yōu)質護理工程、同級醫(yī)療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作，推進臨合理檢查、合理診療，減輕眾看病就醫(yī)負擔�？h人民醫(yī)院臨路徑管理工作扎實；泰和縣、新干縣人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效明顯；縣、泰和縣優(yōu)質護理工程積極開展。
5、眾滿意度不斷提高。多數(shù)醫(yī)院能較好地落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》和省廳出臺的醫(yī)療服務便民惠民十項措施，將改善人民眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，有計劃、有重點地推進了各項改善醫(yī)療服務的措施，較好地做到診療安排合理、服務熱情、流程順暢，進一步促進了醫(yī)療服務水平的提高。
二、存在的主要問題
本次督查發(fā)現(xiàn)，雖然通過“醫(yī)療質量萬里行”活動，全市二級綜合醫(yī)療機構醫(yī)療質量與安全管理水平有了很大提高，但同時基礎醫(yī)療質量仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療安全仍然存在安全隱患。
1、思想認識有待強化。各地醫(yī)療質量與安全管理工作水平還不均衡，少數(shù)地方衛(wèi)生行政部門重視程度不夠，“醫(yī)療質量萬里行”活動未落實到實際工作中，僅簡單地轉發(fā)了市衛(wèi)生局下發(fā)的實施方案，工作仍停留在文字層面。個別地方至檢查前，仍未組織醫(yī)療機構開展自查和督查工作。部分醫(yī)院領導班子對醫(yī)療質量與安全工作認識不足、重視不夠，班子沒有專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作，少數(shù)醫(yī)院醫(yī)療質量、安全管理相對比較薄弱。
2、醫(yī)療核心制度落實有待加強。部分醫(yī)院在追求發(fā)展的過程中，單純地強調病源的增加、病的擴充、設備的投入、房屋設施的改善，忽視人才儲備及規(guī)范化培訓，核心制度的落實有待強化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時，死亡病例討論提出整改建議較少，結論性意見含糊不清；術前討論、評估和麻醉前評估執(zhí)行不好，針對性不強，存在著較大的醫(yī)療質量安全隱患。三級醫(yī)師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實，流于形式；手術分級管理方面存在誤區(qū)，未嚴格按照省廳手術分級管理規(guī)范和手術分級目錄進行授權和動態(tài)管理；“三基三嚴”培訓不規(guī)范；危重病人搶救預案、搶救設備和搶救藥品不全。
3、抗菌藥物專項整治力度有待加大。部分醫(yī)院雖建立抗菌藥物專項整治管理小組，但分工不明確，整治工作沒有進展要求，責任狀沒有根據(jù)不同科室制定不同的控制指標；清潔手術預防使用抗菌藥物仍偏高，抗菌藥物使用率高于衛(wèi)生部要求；抗菌藥物不合理選用較為突出，三代頭孢應用率較高；分級目錄和分級管理三線人員設置不合理；抗菌藥物分級管理落實不到位，醫(yī)師有越權使用抗菌藥物現(xiàn)象；細菌耐藥監(jiān)測針對性不強；住院患者微生物送檢培養(yǎng)不規(guī)范；手術后24小時停藥不達標，特別是骨科、心臟科及腦外科醫(yī)生24小時停藥存在顧慮，除應加強監(jiān)管包括獎懲外，須加強業(yè)務學習從學術上找到依據(jù)樹立信心。
4、優(yōu)質護理服務有待加強。部分醫(yī)院護士對優(yōu)質護理內涵和實質理解不充分，對責任制分工方式掌握不夠清楚，排班存在功能制分工現(xiàn)象，存在護理排班方式不能體現(xiàn)責任護士對患者的連續(xù)服務；護理人員主動服務意識不強；護士對分管病人病情掌握不全面，基礎護理不到位；護理人員配備不足；個別病區(qū)患者需求與責任護士能力不符，內容、理念滯后，未及時更新責任制整體護理要求；護士分層劃分標準、工作職責不清晰或部分職責重疊；護士長忙于事務性工作、責任護士依靠組長指導護理病人，形成各層級獨立管病人現(xiàn)象。
5、診療行為和流程有待改善。部分醫(yī)院急診科布局及流程不合理，急診醫(yī)護人員流動性大，人員配置少，急救設備陳舊，無觀察，心肺復蘇等基本技術操作掌握不熟練，存在醫(yī)療隱患；病理科所處區(qū)域不符合要求，布局不合理，缺少通風排氣設施設備；消毒供應中心布局不合理；“先診療后結算”有計劃、無落實；預約掛號的比例不達標，無統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng)；危重病人標識不清，對于手術病人無腕帶標識；臨路徑入徑率、變異率、完成率統(tǒng)計概念模糊，方法不統(tǒng)一、入組率低，管理上醫(yī)院層面與科室脫節(jié)，對變異因素的評估分析及改進不夠；一類技術審不規(guī)范，目錄不全，數(shù)目不清。
6、醫(yī)院感染管理有待強化。部分醫(yī)院未設置獨立的醫(yī)院感染科，專職醫(yī)院感染管理人員不足，且大部分為護士編制，人員隸屬關系不明，嚴格按照規(guī)范開展工作有困難。部分醫(yī)院多重耐藥菌感染的`病人隔離工作落實不好，多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測以及針對醫(yī)院感染的高危環(huán)節(jié)、高危因素的監(jiān)測和臨干預工作開展不到位；部分縣級醫(yī)院未開展呼吸機相關性肺炎感染、留置尿導管所致泌尿道感染、中心靜脈導管所致原發(fā)血源性感染的管理。少數(shù)醫(yī)院血液透析病房未嚴格劃分清潔區(qū)、相對污染區(qū)和污染區(qū)，存在功能區(qū)域混用現(xiàn)象，未設置透析治療室。新生兒病區(qū)布局不合理，病設置密度過高，間距不符合規(guī)定；部分縣級醫(yī)院未開設ICU、新生兒病房，母嬰同室與新生兒室合二為一現(xiàn)象突出。未嚴格感染隔離分區(qū)，新生兒病房沒有感染隔離病房，保護隔離措施不到位。
7、醫(yī)院管理及學科建設有待加強。部分醫(yī)院管理制度不夠規(guī)范、不夠健全，缺少執(zhí)行過程記錄，無法對落實情況及效果進行監(jiān)控；技術操作規(guī)程和各級人員崗位職責不夠清晰、不夠明確；對差錯事故的總結分析及整改執(zhí)行較差；部分制度僅限于文字層面，沒有真正落實到實處；加現(xiàn)象嚴重，按照實際開放位計算，人員配置嚴重不足，醫(yī)務人員長期超負荷工作，安全隱患較大；大幅擴張規(guī)模，但科室管理和醫(yī)療質量存在滯后現(xiàn)象。部分醫(yī)院重視科室創(chuàng)收，弱化學科建設。少數(shù)醫(yī)院急診科、麻醉科存在設置位不夠，專業(yè)人員配備不足，專業(yè)知識和技術掌握不熟練，不能較好地完成急救和重癥搶救任務；大部分縣級醫(yī)院未開設ICU病房和麻醉恢復。
三、工作要求
1、提高認識，加強領導。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要進一步增強開展“醫(yī)療質量萬里行”和“抗菌藥物臨應用專項整治”等活動的積極性、主動性和創(chuàng)造性，克服厭戰(zhàn)情緒，緊密結合實際，認真貫徹落實工作要求，出實招、求實效，推動活動不斷深入。
2、重視宣傳，引導輿論。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要繼續(xù)與新聞媒體多溝通、多協(xié)商，大力宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療質量管理、保證醫(yī)療安全、提供優(yōu)質醫(yī)療服務等方面取得的新進展、新經(jīng)驗，宣傳報道先進人物、先進事，樹立先進典型，為醫(yī)務工作者創(chuàng)造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。
3、夯實基礎，重在落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題，實行跟蹤問效，督促整改，做到“六個落實”，即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責任人員，切實維護人民眾的就醫(yī)安全，逐步建立抓管理、促質量、保安全的長效監(jiān)管機制，確保長抓不懈，抓出成效。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 22
為進步醫(yī)療衛(wèi)生質量，縣中醫(yī)院根據(jù)有關規(guī)定對各方面工作的開展進展了醫(yī)療質量督導檢查。醫(yī)院辦公室主要負責協(xié)調全院工作，是院指導班長和職工之間的橋梁，工作效勞對象既面對指導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神相貌和隊伍素質，都直接關系到醫(yī)院形象。通過本次檢查理論活動，我們對醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面認識。
一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：
1、醫(yī)院已開展雙休日及節(jié)假日門診。
2、鼓勵、支持醫(yī)務人員到基層醫(yī)療機構開展執(zhí)業(yè)活動。
3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織施行。
4、建立起醫(yī)院院務公開制度并組織施行。
5、院務公開的內容符合有關規(guī)定，有效的建立醫(yī)院院務公開工作的開展和反應。
二、目前存在的問題及整改措施：
1、醫(yī)院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網(wǎng)絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫(yī)院院務公開要根據(jù)實際情況運用多種途徑互相協(xié)調開展。
2、醫(yī)院未設立專門的檢查結果查詢，只有科室提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的`效勞理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時理解檢查結果。
貴州20xx年醫(yī)療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力可以通過醫(yī)療衛(wèi)生質量督導檢查的要求，圓滿完成院指導交辦的各項任務，使醫(yī)院辦公室工作良性開展，獲得新的打破，為醫(yī)院的開展奉獻一份力量。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 23
一、醫(yī)療質量管理
我院狠抓效勞質量，嚴防醫(yī)療過失，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質量管理指導小組，定期抽查處方、病歷，及時反應相關責任人，對全院醫(yī)療質量進展監(jiān)視。各種單病重質量控制到達市、區(qū)標準。
二、醫(yī)療文書
嚴格遵守《《病歷書寫根本標準》》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完好的書寫各項醫(yī)護文書。
三、規(guī)章制度
我院完善并施行一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度，組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關政策，并且進展了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。
四、根本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《《根本藥物目錄》》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴受執(zhí)業(yè)道德標準，實在做到
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品那么不用價格高的藥品，實在減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨到達目錄規(guī)定的`90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過實際住院天數(shù)。嚴格按照規(guī)定進展檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。
五、醫(yī)療費用控制
我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門結合制定的收費標準進展收費。狠抓內涵建立，進步效勞質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制6 /住院費用。
六、醫(yī)療幫扶
今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進展醫(yī)療幫扶工作，對進步一線醫(yī)療人員專業(yè)知識程度，完善知識構造，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。
七、目前存在的缺乏
1、由于經(jīng)費缺乏，有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深化開展，專業(yè)性開展的后勁缺乏
2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現(xiàn)全部電子處方，對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。
3、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的指導下，嚴格遵守《《醫(yī)療機構管理條例》》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷進步醫(yī)療效勞質量和技術效勞程度。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 24
自鐵西區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局組織召開“鐵西區(qū)藥品醫(yī)療器械質量安全整治動員大會”后，我院積極參與配合，立即組織成立自查小組，對全院的藥品醫(yī)療器械質量安全情況進行全面摸查，現(xiàn)將自查結果如下：
1、人員管理：我院藥品藥械工作都由專業(yè)技術人員擔任，并定期進行醫(yī)藥法律法規(guī)及相關的'培訓，確保工作的順利進行;每年組織直接接觸藥品藥械的工作人員進行健康檢查，并建有健康檔案。
2、職責管理：我院已建立的管理制度包括：藥品藥械采購驗收制度;藥品藥械出入庫制度;藥品不良反應(事件)監(jiān)測和報告制度;藥品調配和復核制度;藥品藥械保管和養(yǎng)護制度;醫(yī)護人員崗位責任制度;安全管理制度等。上述各項制度完備、合理、可行，且有相應的執(zhí)行記錄。
3、藥品藥械購銷管理：我院由專業(yè)人員分任采購、質量驗收等工作;能夠從合法生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購進藥品及醫(yī)療器械，并與供貨企業(yè)簽定質量協(xié)議，具有合法票據(jù);驗收人員能夠嚴格按照制定的出入庫驗收制度和操作程序驗收藥品藥械，保存有完整的購進驗收記錄。
4、藥局管理：我院設有綜合藥局，安全衛(wèi)生，標志醒目;藥局劃分有相應功能區(qū)域，做到藥品按劑型分類擺放，整齊有序;局內設有防鼠及防蚊蟲設施;藥劑人員在調劑處方時能嚴格審核，按照調劑制度和操作規(guī)范進行調配，并按要求每日檢查藥品，如遇破損或過期藥品報由專人統(tǒng)一處理，并仔細登記。
5、藥庫管理：我院藥庫分區(qū)鮮明合理，藥品存放距離適宜，能按要求分類、分劑型在常溫下存放藥品;管理人員能嚴格按要求保管藥品;藥品出庫時遵循“先入先出”原則，記錄完整。
以上即為我院藥品醫(yī)療器械質量安全工作的現(xiàn)有情況，在今后的工作中,我們將會進一步完善。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 25
為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風建設 防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式進行了檢查。現(xiàn)將有關情況通報如下：
一、已開展的工作
區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定�？▓髾z查結果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問題
(一)病歷質量及管理
1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。
2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發(fā)生的情況及對策進行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的'交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現(xiàn)對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如：上級醫(yī)生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實
1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫(yī)院感染管理
醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。
(四)醫(yī)療質量監(jiān)督管理
未有效落實院、科兩級質量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫(yī)療質量未進行有效管理。醫(yī)療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫(yī)療質量工作重要性的認識，強化內部監(jiān)督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學化管理的軌道。
(二)強化質量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務人員核心制度、“三基三嚴”及醫(yī)患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫(yī)療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。
(三)重視醫(yī)療質量檢查、考覈結果的應用，形成醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進工作機制。制訂醫(yī)療質量管理考覈和獎懲辦法，將醫(yī)療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫(yī)療質量和服務水平，更好地為群眾健康服務。
醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 26
一、加強領導，提高對醫(yī)療質量管理重要性的認識
醫(yī)院管理與人民群眾的利益密切相關，是社會高度關注的熱點問題之一。改革開放以來，各醫(yī)療機構堅持以病人為中心、以質量為核心的服務理念，不斷深化改革，加強管理，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，簡化服務流程，提高服務質量，滿足群眾基本醫(yī)療需求，切實保障了人民群眾的身體健康和生命安全。但是，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療服務需求越來越高。同時，衛(wèi)生改革不到位、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后、醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足和結構不合理的雙重矛盾逐步凸現(xiàn)，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，醫(yī)療糾紛事件時有發(fā)生，給醫(yī)患雙方造成了巨大的社會和經(jīng)濟損失，嚴重干擾了醫(yī)療機構的正常工作秩序，損壞了衛(wèi)生系統(tǒng)的整體形象，給社會造成不穩(wěn)定因素。為了切實解決這些熱點、難點問題，進一步提高人民群眾對醫(yī)療服務工作的滿意度，我院從2011年起，把醫(yī)療質量管理擺在了重要議事日程，貫穿于衛(wèi)生工作的全過程，堅持每年組織開展醫(yī)療質量管理活動。為加強對活動的領導，我院專門成立了醫(yī)療質量管理活動領導小組，具體負責醫(yī)療質量管理活動的督導，定期檢查、考核和調度活動開展情況，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。要求建立健全院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，明確主要領導負總責，分管領導具體抓；各職能科室分工明確，精心組織，認真履行職責，加強對活動開展情況的督導檢查，確保了活動順利實施。
二、明確主題，確保醫(yī)療質量管理活動內容豐富
20xx年以來，我市以黨和國家的方針、路線、政策為指針，以整頓醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全、強化內涵建設、杜絕醫(yī)療差錯事故為目的；以加強思想教育、轉變工作作風、強化法制意識為重點；以完善規(guī)章制度、落實崗位職責、嚴格診療護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程為主要措施，每年明確主題開展醫(yī)療質量管理活動，引導、帶領各醫(yī)療機構抓質量、抓管理、抓發(fā)展，使醫(yī)療質量管理逐步推向深入，努力塑造衛(wèi)生行業(yè)良好的社會形象，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務和質量安全要求。
三、強化培訓，努力提升醫(yī)務人員的業(yè)務技術能力和水平
醫(yī)務人員只有通過不斷地培訓學習，專業(yè)技術知識和水平才能得到更新和提高，醫(yī)療機構的服務能力才能不斷增強。為此，在每年組織的醫(yī)療質量管理活動中，我們始終把醫(yī)務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展 業(yè)務技術人員培訓，努力提升醫(yī)務人員的業(yè)務技術能力和水平。具體做法是：
一是組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責規(guī)程、常規(guī)規(guī)范的學習。我們編印《醫(yī)療質量管理相關法律文件匯編》、《醫(yī)院管理制度和人員崗位職責》，要求各醫(yī)療機構所有人員人手一冊，通過聘請專家講座、單位集中學習、醫(yī)務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使各醫(yī)療機構所有人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責規(guī)程、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。
二是開展多種形式的培訓活動。幾年來，我們組織了院長培訓、業(yè)務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫(yī)院感染知識培訓、醫(yī)療糾紛防范等培訓活動，使醫(yī)務人員的業(yè)務技術明顯提高。
三是實施科技興醫(yī)戰(zhàn)略。牢固樹立依靠科技進步發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的思想，采取“請進來，送出去”、學科帶頭人選拔和培養(yǎng)、在職人員繼續(xù)教育、加強醫(yī)療基礎設施建設等多措并舉，著力抓好人才培養(yǎng)、科研和特色�？疲椖浚┙ㄔO，提高衛(wèi)生技術隊伍的整體水平。
四是規(guī)范醫(yī)療文書，加強病歷質量控制。按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》、《診療護理常規(guī)與操作規(guī)程》，規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫，提高醫(yī)療護理文書書寫質量；從2001年起，每年堅持實行了病歷質量逐級控制和評審。在各醫(yī)療機構院科兩級病歷質量評審的基礎上，我局隨機抽取一定比例的出院病歷，抽調專家集中評審，結果全市通報，按規(guī)定處理，并與醫(yī)務人員的工資福利掛鉤，有效地促進了病歷質量提高。
五是組織理論考試和技術比武。近三年來，我們以培養(yǎng)提高鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，每年遴選適宜技術向鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)護人員推廣。方法是：局里組織專家，采取理論講座和現(xiàn)場操作相結合的方式，組織鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)護人員培訓、應用；年底，對所有參加培訓的醫(yī)護人員的掌握應用情況進行理論考試，在此基礎上，選3－5常用技術組織競賽比武。對表現(xiàn)突出的單位和個人，給予表彰獎勵。
六是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫(yī)療質量管理和業(yè)務技術培訓講座，積極組織各單位參加學習，使醫(yī)務人員學習接受新知識、新技術、新理念、新觀點。
四、依法監(jiān)管，全面提高醫(yī)療質量管理和服務水平
為了確保各項醫(yī)療質量管理規(guī)章制度得到落實，我們一直堅持“依法監(jiān)督為主、行政管理為附、管理和處罰并舉”的醫(yī)療質量管理監(jiān)督機制。首先，堅持依法監(jiān)管。變事后的被動說教檢查為事前的主動依法監(jiān)督，把醫(yī)療質量的綜合監(jiān)督檢查與專項重點工作監(jiān)督檢查緊密結合，通過日常工作中依法下達監(jiān)督文書，嚴格對各醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的監(jiān)督管理；其次，注重各項制度、措施落實。從制度、職責完善到執(zhí)行，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全隱患；第三，健全組織，明確責任。要求各醫(yī)療機構建立健全院科兩級醫(yī)療質量管理組織，達到人員結構合理、分工明確、工作協(xié)調，制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，領導組織職能科室，定期對醫(yī)療質量進行指導檢查、監(jiān)督考核；第四，形成制度落實監(jiān)控體系。局和各醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理組織，制定醫(yī)療質量考核標準，采取專家組質量考評、科主任座談會、醫(yī)療質量警示談話、醫(yī)療質量院長大查房、查房參觀學習等形式，廣泛開展醫(yī)療質量檢查和監(jiān)督工作。
五、工作成效和體會
通過以上措施的積極開展和有效實施，使我市各醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理工作，取得了明顯成效：各醫(yī)療機構的`醫(yī)療技術水平得到較大提高，廣大醫(yī)務人員的依法執(zhí)業(yè)意識明顯增強，醫(yī)療服務質量得到很大改善，醫(yī)療糾紛的發(fā)生逐年減少，特別是事故性醫(yī)療糾紛一直很少，醫(yī)患關系明顯好轉，連續(xù)三年保持了滕州市民主評議行風前三名的好成績，為構建和諧社會奠定了堅實基礎。在多年的醫(yī)療質量管理工作中，我們深深體會到：
�。ㄒ唬┽t(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療服務質量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題。在日益激烈的競爭中，只有樹立醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展生命線這一理念，堅持為人民群眾提供優(yōu)質、安全、滿意的醫(yī)療服務，社會效益和經(jīng)濟效益才能得到持續(xù)增長。
�。ǘ┘夹g創(chuàng)新是提高醫(yī)院核心競爭力的關鍵和不竭動力。技術創(chuàng)新、特色診療、科教興院是醫(yī)院經(jīng)營管理的三大戰(zhàn)略。只有堅持院有優(yōu)勢、科有特色、人有專長的發(fā)展思路，醫(yī)院才能在競爭中形成和保持學科學術地位和技術水平在同行中的優(yōu)勢，占有更大的市場份額，才有可能在市場中立足和發(fā)展。
�。ㄈ┮匀藶楸�、以病人為中心是促進醫(yī)院發(fā)展的根本理念。在深化改革中，轉變觀念，改善服務環(huán)境和服務態(tài)度，改進工作作風，樹立起以人為本的服務理念，有助于醫(yī)療服務水平上新臺階、上水平。
�。ㄋ模┬酗L建設與質量管理相結合是解決醫(yī)德醫(yī)風好轉的有效途徑。將行風建設管理與醫(yī)療服務質量管理相結合，可以把柔性管理指標轉化為剛性管理指標，是解決技術性質量管理和功能性質量管理的有效途徑，有利于處理醫(yī)療服務質量管理、收費管理、行風建設過程中出現(xiàn)的矛盾。
我市在醫(yī)療質量監(jiān)管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上級的要求，與兄弟市區(qū)相比還有一定差距。今后，在棗莊市衛(wèi)生局的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進，為經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大貢獻！
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